股骨髁骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，末端成为股骨髁。股骨外髁比内髁宽大，内髁较窄小，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合，形成一凹形关节面，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁之间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着在于外髁内面后部，而后交叉韧带附着股骨内髁外面的前部。
股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难以维持对位。股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。
（二）股骨髁骨折概述
股骨髁骨折包括股骨髁上骨折及股骨髁间骨折。股骨髁上骨折所指范围，尚无明确规定，一般认为膝关节面上7～9cm；股骨髁间骨折系指股骨下端股粉碎性骨折，且骨折线累及关节面者，为股骨远端骨折中损伤最严重、治疗最困难的骨折类型，对膝关节、髌股关节和伸膝装置有直接损害。
根据受伤机制和骨折移位方向，股骨髁上骨折可分为伸直型和屈曲型。屈曲型多见。屈曲型骨折远端向后移位，为膝关节在屈曲位受伤所致，骨折线由前下斜向后上，骨折远端因受腓肠肌内、外侧头的牵拉而向后倾斜移位。伸直型骨折骨折远端向前移位，骨折呈横断或斜形，骨折线从前上斜向后下（图21-1）。
图21-1 股骨髁上骨折分型
A.屈曲型骨折 B.伸直型骨折
髁上骨折后，残余暴力继续作用，使骨折断端相互挤压，近端插入股骨两髁之间，致使股骨髁部被撞击碎裂，出现损伤进一步增大，股骨髁及髁间部位骨折。股骨髁骨折波及关节内时，关节腔内常有大量积血，严重损伤者，可合并膝侧副韧带、交叉韧带、半月板及血管神经损伤。
（三）股骨髁骨折常见治疗概况
1.牵引复位固定 骨牵引复位，能有效地整复移位并避免因手法复位而可能导致的血管神经损伤。对于股骨髁上骨折，选择不同的骨牵引方法，伸直型骨折采用胫骨结节骨牵引，屈曲型骨折采用股骨髁上冰钳或钢针牵引法。
2.切开复位内固定 对于严重的股骨髁骨折，伴有关节内骨折者，多采用切开复位内固定术。手术切开复位内固定的优点是可得到确切复位和牢固的内固定，使膝关节可早期行功能活动，患者无需长期卧床，缩短住院日期，功能恢复满意。
二、系统康复原则
1.康复的目标最大限度地恢复膝关节负重及行走功能，保护股骨髁骨折手术后位置，减轻局部疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合、减轻关节软骨及半月板磨损。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐恢复膝关节的活动度，避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合，最大限度地恢复下肢功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持股骨髁骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复膝关节负重及运动功能。
（2）康复方法：①深吸气、呼气。②引体屈臂。③仰卧起坐。④抬起臀部。⑤勾脚。⑥空蹬绷腿。⑦下肢旋转摆动。⑧直腿抬高。⑨屈髋屈膝。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除膝关节肿胀，维持患肢中立位。下肢及膝关节两侧可用沙袋固定或枕头固定，避免患肢内外旋转。
（2）疼痛控制：一般股骨髁骨折或脱位手术后疼痛较轻，多数患者能够忍受，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，以及健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）手术1天后行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（5）手术3天后行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，幅度逐渐增加。避免主动屈膝屈髋活动。
2.术后1～2周至出院(https://www.daowen.com)
（1）卧床时继续保持患肢外展中立位姿势，继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。
（4）1～2周开始鼓励患者行足、踝、髋、膝关节主、被动屈伸功能锻炼（图17-2、图19-2、图17-4）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，下肢负重功能的恢复，下肢行走功能的恢复，改善患者生活质量，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、健侧下肢抗阻力等功能锻炼。
（2）继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）。逐渐增加勾脚锻炼。
（3）2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，逐渐负重，恢复下肢负重功能。
（4）2～4周继续髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，达到90°，避免超过90°。开始进行主动屈伸髋膝关节屈曲活动（图17-4）。
（5）2～4周后，可行床上臀部上抬（图17-5），患肢水平外展内收、髋部后伸训练（图17-8），主要增加臀大肌、绳肌、臀中肌及阔筋膜张肌肌力，以及髋膝关节主动屈伸锻炼（图17-4），幅度逐渐增加，达到90°活动范围。
（6）2～4周后可以借助助行器进行行走训练计划，根据内固定情况，选择不同的助行器，若扶双拐，则练习行走、上下楼梯训练。
（7）4～6周后继续行髋膝关节屈伸功能锻炼，继续行直腿抬高（图17-7）、髋部外展内收锻炼（图17-8），幅度逐渐增大，避免内收、内旋患肢。
（8）6～8周逐渐增加负重力度，双拐力量逐渐减小；练习坐位、双小腿下垂训练。加大髋关节外展平移活动范围（图17-8），增加股四头肌等张、等长收缩力度（图17-1），逐渐增加抗阻力训练（图18-4）。
（9）8～12周后练习逐渐去除双拐，双下肢负重力量逐渐恢复增大；逐渐恢复髋关节内收外展、内旋外旋功能锻炼。
（二）关节功能维持
股骨髁骨折后要按照踝关节、髋关节、膝关节顺序进行关节功能恢复锻炼。
1.踝关节恢复手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.髋关节恢复手术后2～4周行髋关节主、被动屈伸活动（图17-4），关节屈伸活动度逐渐达到90°活动范围；4～6周后行髋关节外展内收锻炼（图17-8），6～8周髋关节屈伸、内收外展逐渐恢复正常，增加内旋外旋锻炼，12周后逐渐达到正常活动范围及负重功能。
图21-2 卧位空蹬足跟功能锻炼
3.膝关节恢复手术后1～2周开始行膝关节被动屈伸活动（图19-2），2～4周开始膝关节主动屈伸活动（图21-2），4～6周后膝关节屈伸活动范围达到90°以上。6～8周后膝关节基本达到正常活动范围。
五、祖国医学的应用
股骨髁上骨折，初期多肿胀严重，膝关节积血明显，当以通下祛瘀法以活血消肿，方用消下破血汤加泽泻或加味活血疏肝汤以利为度，继服仙复汤加独活、牛膝等以活血消肿。1周后肿势减轻，可服橘术四物汤加独活、牛膝。骨折整复固定后2周肿胀基本消退，可服用三七接骨丸。1个月后肿痛完全消失，可服参龙接骨丸。骨折愈合后关节伸屈不利而疼痛者，可服养血止痛丸。
外用药初期肿胀严重者，可外敷速效消肿膏。对粉碎和嵌入型骨折，固定后可外贴接骨止痛膏。骨折愈合后关节伸屈不利而疼痛者，可涂擦展筋酊，或展筋丹按摩，并用苏木煎或散瘀活伤汤外洗。
六、康复过程中的注意事项
股骨髁骨折多数损伤较重，多数伴有关节面的骨折。膝关节腔肿胀较为明显，手术时应注意关节面的恢复。在股骨髁骨折恢复过程中，应注意膝关节功能的磨造，选择不负重主、被动屈伸膝关节锻炼，恢复膝关节关节活动功能。股骨髁骨折基本愈合后，逐渐增加负重功能锻炼。股骨髁周围血供丰富，骨折后出现延迟愈合或不愈合的可能性较小，但骨折后局部血循丰富，容易造成再次出血，因此要根据损伤和手术固定情况，逐渐增加锻炼力度及范围，负重锻炼可以稍延迟进行。