髌骨骨折及近端、远端重建术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
髌骨略呈三角形，尖端向下，被包埋在股四头肌腱部，其后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面相关节，即髌股关节。髌骨后方之软骨面有条纵嵴，与股骨滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧者扁宽。髌骨下端通过髌韧带连于胫骨结节。
髌骨是膝关节的一个组成部分，切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30%左右，因此，髌骨有保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10°～15°的作用，除不能复位的粉碎性骨折外，手术应尽量保留髌骨。髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成髌股关节，在治疗中应尽量使关节面恢复平整，减少髌股关节炎的发生。横断骨折有移位者，均有股四头肌腱扩张部断裂，致使肌四头肌失去正常伸膝功能，治疗髌骨骨折时，应修复肌腱扩张部的连续性。
（二）髌骨骨折概述
髌骨骨折由直接暴力和肌肉强力收缩所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌骨两侧腱膜和关节囊多保持完好，骨折移位较小，亦可为横断骨折、边缘骨折或纵形劈裂骨折。肌肉强力收缩者，多由于股四头肌猛力收缩所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵拉髌骨向上，髌韧带则固定髌骨下部，而股骨髁部向前顶压髌骨形成支点，三种力量同时作用造成髌骨骨折。肌肉强力收缩多造成髌骨横断骨折，上下骨块有不同程度的分离移位，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
（三）髌骨骨折常见治疗概况
1.手法整复外固定 对于稳定性髌骨骨折，可以进行手法整复外固定方法治疗，髌骨骨折属关节内骨折，在治疗时必须达到解剖复位并修复周围软组织损伤，才能恢复伸膝装置的完整，防止创伤性关节炎的发生。复位后的髌骨可以行石膏外固定或髌骨爪固定。
2.闭合穿针加压内固定 适用于髌骨横形骨折手法复位、外固定有困难者。方法是在上下骨折块分别穿入一根钢针，注意进针方向须与髌骨骨折线平行，两根针亦应平行，穿针后整复髌骨骨折，将两针端靠拢拉紧，使两骨折块接触，稳定后再拧紧固定器两段螺钉，术后用长木板或石膏托将膝关节固定于伸直位。
3.切开复位内固定 适用于髌骨上下骨折块分离较为明显，其他固定方法失败者。髌骨属于关节内骨折，关节面的平整对后期髌股关节面功能的恢复及减轻膝关节退变非常重要。切开复位内固定可以使关节面稳定，早期下床活动，早期恢复膝关节屈伸功能。目前以不锈钢丝、张力带钢丝或记忆合金等固定最为常用。
二、系统康复原则
1.康复目标 最大限度恢复膝关节屈伸活动功能，保护髌骨骨折手术后位置，减缓膝关节退变。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻膝关节肿胀，减轻疼痛及炎症反应。
（2）出院后的康复目标：逐渐恢复膝关节屈伸活动度，避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持髌骨骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复膝关节屈伸活动功能。
（2）康复方法：①深吸气呼气、引体屈臂。②仰卧起坐。③空蹬自行车。④勾脚绷腿。⑤空蹬绷腿。⑥下肢旋转摆动。⑦悬空屈腿。⑧直腿抬高。⑨屈髋屈膝，外展内收。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除膝关节肿胀，膝关节手术后用弹力绷带固定，抬高患肢20°～30°增加患肢静脉回流。
（2）疼痛控制：适当选择非甾体类抗炎止痛药应用，避免膝关节疼痛，有利于早期开始恢复性功能锻炼。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）手术3天后行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（5）手术3天后行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围从小到大，一般从40°活动范围开始，每天增加5°，幅度逐渐增加。每天2次，每次1h。
2.术后1～2周至出院
（1）卧床时继续保持患肢抬高，继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。(https://www.daowen.com)
（2）手术1周后继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。
（4）1～2周开始鼓励患者行足、踝、髋关节屈伸功能锻炼（图17-2、图19-2）。开始坐于床边，下肢悬垂于床边，逐渐伸直膝关节锻炼。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，下肢负重功能及下肢行走功能的恢复，改善患者生活环境，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、健侧下肢抗阻力等功能锻炼。
（2）继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）。逐渐增加勾脚锻炼。
（3）2～4周继续髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），活动范围从小到大，一般从40°活动范围开始，逐渐达到90°。进行主动屈伸髋膝关节活动。
（4）2～4周后，可行床上臀部上抬、患肢水平外展内收、髋部后伸训练（图17-8），主要增加臀大肌、绳肌、臀中肌及阔筋膜张肌肌力。髋关节幅度逐渐增加，达到90°活动范围。
（5）2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，逐渐负重，也可借助助行器进行行走训练计划。
（6）髌骨可以行左右上下推动练习。每天10次，每次3min。避免髌股关节面粘连。
（7）恢复下肢负重功能。4～6周后继续行正常范围内的髋膝关节主、被动屈伸功能锻炼（图17-4），继续行直腿抬高（图17-7）、髋部外展内收锻炼，幅度逐渐增大。
（8）6～8周逐渐增加负重力度，双拐力量逐渐减小，增加患肢抗阻力训练。逐渐去除双拐，平路行走。
（9）8～12周后练习去除双拐，上下楼负重练习。
（二）关节功能维持
髌骨骨折后要按照踝关节、髋关节、膝关节顺序进行关节功能恢复锻炼。
1.踝关节恢复 手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动，1周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.髋关节恢复 手术后1～2周行髋关节主、被动屈伸活动，2～4周关节屈伸活动度逐渐达到90°活动范围；4～6周后髋关节活动范围到达正常（图17-8）。
3.膝关节恢复 手术后1～2周开始行膝关节被动屈伸活动，一般第1周屈曲约60°，第2周约90°，2～4周开始膝关节主动屈伸活动（图21-2），4～6周后膝关节屈伸活动范围达到90°以上，屈伸功能基本恢复正常。6～8周后膝关节主被动屈伸活动达到正常活动范围。
五、祖国医学的应用
髌骨骨折多伴有膝关节严重肿胀，初期可用利水逐瘀法以祛瘀消肿，具体方药参照股骨髁间骨折。若采用穿针或外固定器治疗者，可以清热解毒饮合剂加泽泻、车前子；肿胀消减后，可服三七接骨丸；后期关节疼痛活动受限者，可服养血止痛丸。
外用药初期肿胀严重者，可外敷速效消肿膏。无移位骨折，可外贴接骨止痛膏。去固定后，关节强硬疼痛者，用展筋丹按摩或涂擦展筋酊并可用活血通经、舒筋利节之苏木煎或舒筋活血散外洗。
六、康复过程中的注意事项
髌骨骨折属于关节内骨折。骨折后膝关节肿胀较为明显，手术时应注意关节面的恢复。在髌骨骨折恢复过程中，应注意膝股关节功能的磨造，可以选择不负重主、被动屈伸膝关节进行，恢复膝关节关节屈伸活动功能，减缓膝关节髌股关节面的退变。