胫骨平台骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
胫骨内外两侧平台关节面呈鞍形，侧位观平台关节面略呈凸形，正位观略呈凹形。胫骨隆突位于内外侧平台之间，为非关节面区，此处由前向后附着有内侧半月板前角、前交叉韧带、外侧半月板前角、胫骨棘、外侧半月板后角、内侧半月板后角和后交叉韧带。胫骨上端周围皮质骨较薄弱，具有纵向骨小梁，向上至同侧平台软骨下皮质骨，在平台皮质骨下方，有横行联合形骨小梁，与纵行骨小梁呈交叉状排列。外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，支撑力相对较弱。胫骨平台关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，当暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，常引起胫骨平台骨折，且多发生于外侧平台。
（二）胫骨平台骨折概述
胫骨上端由松质骨构成，一旦挤压、冲撞、内翻或外翻，均可产生劈裂性、塌陷性、压缩性或粉碎性骨折，且关节面常遭受严重破坏，影响关节面的完整，如治疗不当，容易发生创伤性关节炎。亦可合并发生膝关节侧副韧带、交叉韧带、半月板等损伤。
胫骨平台骨折可由间接或直接暴力引起，多间接暴力损伤。间接暴力引起者，多由高处坠落，足先着地，身体重力沿股骨向下传递，胫骨髁部受股骨髁部的冲击挤压而发生骨折。直接暴力所致者，多由于外力碰撞、挤压胫骨上端，造成胫骨髁部粉碎骨折。
（三）胫骨平台骨折常见治疗概况
胫骨平台骨折为关节内骨折，整复困难且要求高，一般无明显塌陷、稳定型相对位置良好的单髁骨折或双髁骨折，可以行手法整复外固定方式进行，只要早期采用合理有效的复位固定方法，并坚持膝关节功能锻炼，仍可望获得满意的膝关节功能。但对于手法闭合复位不理想，可以行切开复位内固定。可得到确切复位和牢固的内固定，避免膝关节长时间固定，出现膝关节屈伸活动功能障碍。切开复位内固定目前多采用微型钢板、异型钢板等固定方法，微创手术治疗，也可采用钢板配合关节镜手术恢复关节面平整。
二、系统康复原则
1.康复目标 最大限度恢复膝关节负重及行走功能，保护胫骨平台骨折手术后平台的平整，减轻局部肿胀疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合、减轻关节软骨及半月板磨损。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻膝关节肿胀疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐恢复膝关节的活动度，避免再次出现平台塌陷，促进骨折早期愈合，最大限度地恢复下肢功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持胫骨平台骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复膝关节负重及运动功能。
（2）康复方法：①勾脚绷腿。②直腿抬高。③空蹬绷腿。④屈髋屈膝。⑤空蹬自行车。⑥下肢旋转摆动。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除膝关节肿胀，膝关节手术后弹力绷带固定，抬高患肢20°～30°。
（2）疼痛控制：一般胫骨平台骨折或脱位手术后疼痛较轻，多数患者能够忍受，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，健侧下肢抗阻力锻炼。
（4）手术1天后行双侧髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围从小到大，一般从30°活动范围开始，幅度逐渐增加。
（5）手术1天后行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），行踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
2.术后1～2周至出院(https://www.daowen.com)
（1）卧床时继续保持患肢抬高，减轻膝关节肿胀。
（2）手术1周后逐渐增加股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。如果关节面肿胀较为严重者，可以延长CPM机使用2～3天。2周后髋膝关节被动屈伸活动达到90°以上。每天2次，每次1h。
（4）1～2周开始鼓励患者行足、踝、髋关节屈伸功能锻炼（图17-2、图19-2），以及主动不负重屈伸髋膝关节锻炼。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，下肢负重功能和下肢行走功能的恢复，改善患者生活质量，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、健侧下肢抗阻力等功能锻炼。
（2）2～4周加强股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），逐渐增加股四头肌等张收缩功能锻炼，加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）。逐渐增加勾脚绷腿锻炼（图17-3）。
（3）2周后嘱患者扶双拐、助行器并佩戴下肢支具，站立锻炼，避免负重。
（4）2～4周继续髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），基本达到正常活动范围，逐渐撤除CPM机，逐渐加强主动屈伸髋膝关节屈曲活动（图17-4）。
（5）4～6周后继续行髋膝关节屈伸功能锻炼（图17-4），继续行直腿抬高（图17-7）、髋部外展内收锻炼（图17-8），幅度逐渐增大，避免内收、内旋患肢。
（6）胫骨平台骨折后，避免胫骨平台塌陷，一般6～8周避免患肢负重。6～8周后逐渐开始练习患肢负重。在下肢支具及双拐、助行器等帮助下进行。
（7）12～14周后逐渐去除双拐或助行器，进行康复锻炼。
（二）关节功能维持
胫骨平台骨折后要按照踝关节、髋关节、膝关节顺序进行关节功能恢复锻炼。
1.踝关节恢复 手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动（图17-2），2周后达到正常活动范围。
2.髋关节恢复 手术后2～4周行髋关节主、被动屈伸活动（图17-4），关节屈伸活动度逐渐达到90°活动范围；4～6周后髋关节恢复正常活动范围。
3.膝关节恢复 手术后1～2天开始行膝关节被动屈伸活动（图19-2），1～2周开始膝关节主动屈伸活动（图21-2），2～4周后膝关节被动屈伸活动范围基本恢复正常，4～6周主动屈伸活动范围基本恢复正常。
五、祖国医学的应用
胫骨平台骨折，可以按照髌骨骨折三期辨证用药。初期多肿胀严重，膝关节积血明显，当以通下祛瘀法以活血消肿，方用消下破血汤加泽泻或加味活血疏肝汤以利为度，继服仙复汤加独活、牛膝等以活血消肿。1周后肿势减轻，可服橘术四物汤加独活、牛膝。骨折整复固定后2周肿胀基本消退，可服用三七接骨丸。1个月后肿痛完全消失，可服参龙接骨丸。骨折愈合后关节伸屈不利而疼痛者，可服养血止痛丸。
六、康复过程中的注意事项
胫骨平台骨折多数损伤较重，多数伴有关节面的骨折。膝关节腔肿胀较为明显，手术时应注意关节面的恢复。在胫骨平台骨折恢复过程中，应注意膝关节功能的磨造，选择不负重主动屈膝、被动伸膝关节锻炼，一般6～8周患肢避免负重，避免胫骨平台塌陷，减缓膝关节退变，早期恢复膝关节关节活动功能。