第9章 如何克服正向介入治疗常见困境：高频旋磨在CTO PCI中的应用
马剑英
临床实践中发现，有部分CTO病变常常会因为血管堵塞时间较长、局部钙化严重而出现导丝通过闭塞病变后，球囊或微导管无法通过闭塞病变，甚至在应用主动加强支撑、更换指引导管、锚定及球囊爆破等技术后，球囊仍然无法通过，或虽然通过病变却难以进行充分预扩张，出现支架不能植入、支架脱载甚至支架膨胀不全的情况，从而导致手术失败。这种情况下，非常适合冠状动脉内高频旋磨术。CTO病变旋磨和普通病变旋磨有显著不同的特点。普通病变由于血管是通畅的，工作导丝容易到达血管远端，然后通过微导管交换旋磨导丝就可以启动高频旋磨；然而对于CTO病变，需要首先确认导丝通过病变后是否在真腔，其次需要通过微导管或其他办法交换旋磨导丝，然后才能启动旋磨。
CTO病变导丝通过闭塞至远端真腔后，如何交换旋磨导丝需要根据实际情况决定。常用的办法如下。
（1）将微导管沿通过的导丝至闭塞远端，然后顺利交换旋磨导丝。
（2）如果微导管不能通过闭塞处，可以尝试小球囊扩张，或加强支撑后小球囊扩张等，球囊扩张后再次尝试微导管一般也可以通过闭塞，然后就可以交换旋磨导丝。(https://www.daowen.com)
（3）如果上述方法失败，可以将微导管送至闭塞病变内直至不能前进为止，然后交换导丝为Sion尝试是否可通过闭塞处，如果可以通过，可以操控旋磨导丝直接通过闭塞段送至靶血管远端，虽然旋磨导丝操控性能较差，但由于硬导丝通过CTO钙化病变后形成的腔隙不易塌陷，一旦Sion导丝能够通过，故轻柔、缓慢操控旋磨导丝也可以通过闭塞段病变至血管远端；但要注意，如果Sion导丝也无法通过CTO病变，不再建议直接旋磨导丝尝试，这种情况下旋磨导丝断裂的风险较高。
（4）如果以上方法都失败，可以最后尝试微导管对吻技术（kissing microcatheter），将逆向微导管送至尽量靠近正向微导管处，甚至完全靠近，然后尝试将旋磨导丝送至逆向微导管内，然后启动旋磨。
CTO病变中旋磨头大小的选择：复旦大学附属中山医院既往总结发现，CTO病变旋磨术中，80.6%首选1.25mm旋磨头就可以完成后续器械操作，包括球囊扩张及支架置入，仅1例增加旋磨头直径至1.5mm，所以建议常规选择1.25mm旋磨头。后续球囊扩张后进行IVUS评估，然后再决定是否使用更大旋磨头旋磨。转速根据每个中心习惯可能有所不同，一般为13.5万～18万转/分，如果反复旋磨不能通过闭塞处，可以提高转速至22万转/分，如果旋磨多次仍然不能通过闭塞处，可以更换新的旋磨头继续旋磨，通常可以解决问题。
CTO病变导丝通过后无法确认是否在真腔内时是否可以旋磨？这是很多CTO术中都会碰到的问题，毫无疑问，尤其是微导管不能通过闭塞处，直接交换旋磨导丝后，存在导丝在假腔内的可能，此时旋磨会不会引起血管破裂？从目前的经验来看，如果旋磨导丝远端是在真腔内，无论CTO闭塞病变内导丝是否走在真腔，都可以启动旋磨，建议从小的旋磨头开始，旋磨之后行IVUS评估。
CTO病变旋磨成功率高，并发症少，近期和远期随访不良事件发生率低，最常见的并发症是PCI相关心肌梗死，其次是无复流。在上海市心血管病研究所未见心脏压塞、CABG等并发症发生。