四、结束语
总之，经桡动脉CTO PCI较股动脉途径来说会遇到各种各样的困难，但只要术前仔细评估CTO病变，选择合适的策略和器械，经桡动脉CTO PCI成功率还是有保障的。值得注意的是，对于一些极其复杂的CTO（J—CTO≥3分）患者，需要更大的内腔和支撑力，桡动脉途径的成功率相对较低，不要执着于追求桡动脉途径，可以考虑选择一桡一股或者双侧股动脉途径。随着桡动脉7F“薄皮”鞘或8F无鞘指引导管的推广和应用、新型器械的研发及桡动脉术者经验的积累，经桡动脉CTO PCI的比例将越来越高。
病例1 三球囊对吻技术
●简要病史●
●患者男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛2年，加重半个月”入院。外院冠状动脉造影示冠状动脉三支病变，前降支开口完全闭塞，患者拒绝行CABG术，转来我院。
●危险因素：吸烟30年，20支/天，已戒烟2年。
●入院心超：左心室舒张期末内径（LVDd）58mm，余房室内径正常，EF 45%。
●实验室检查：BNP、血肌酐、eGFR正常范围，Troponin I阴性。
●既往病史：2年前急性心肌梗死病史，药物治疗。
●冠状动脉造影●
双侧桡动脉6F鞘，选6F EBU 3.5指引导管及6F JR 4.0指引导管行冠状动脉造影示左主干轻度狭窄，前降支开口闭塞，回旋支、中间支开口轻中度狭窄，右冠状动脉中段轻中度狭窄，远段可见侧支逆灌注至前降支近段（图19—0—1）。
●病例分析及策略选择●
对于该患者，前降支开口呈齐头闭塞，并且与左主干角度大，前向开通前降支难度大。相反，右冠状动脉无严重狭窄，提供后降支—间隔支侧支和锐缘支心外膜侧支逆灌注至前降支近段，逆行开通前降支闭塞病变的可能性较大。故选择先尝试逆行开通前降支闭塞病变，侧支选择上间隔支侧支循环丰富，相对安全，可先尝试间隔支侧支逆向，如失败则尝试锐缘支心外膜侧支。如逆向介入尝试失败可考虑前向IVUS指导下穿刺斑块，有粗大间隔支可以放置IVUS导管，但前向指引导管最好更换为7F EBU。
图19—0—1 左主干轻度狭窄，前降支开口闭塞，右冠状动脉中段中度狭窄，远段可见侧支逆灌注至前降支近段
●手术过程●
选Runthrough导丝进入回旋支远段，避免左冠状动脉嵌顿，在另一根Runthrough导丝帮助下将150cm Finecross微导管送入右冠状动脉后降支（图19—0—2）。尝试导丝通过后降支—间隔支失败。仔细复习冠状动脉造影以寻找更合适的侧支血管，选择锐缘支—间隔支—前降支的心外膜侧支血管（图19—0—3），在Finecross微导管支持下，顺利将Sion导丝通过侧支进入前降支闭塞段以远（图19—0—4）。
图19—0—2 150cm Finecross微导管进入右冠状动脉后降支
图19—0—3 选择锐缘支—间隔支—前降支的心外膜侧支血管
图19—0—4 Finecross微导管支持下，将Sion导丝通过侧支进入前降支闭塞段以远
图19—0—5 三球囊最终Kissing Balloon术
但逆向导丝进入左主干真腔困难，而多次轻易进入回旋支。采用球囊低压扩张回旋支近段，Fielder FC 300导丝顺利进入左主干。通过微导管，前向送Fielder导丝进入前降支远段，球囊预扩张，采用Culotte技术在前降支近段至左主干处植入3.0mm×28mm DES，左主干至回旋支近段植入 3.0mm×33mm DES。患者中间支粗大，支架植入后造影结果提示对中间支开口有挤压，如果行三球囊对吻可能会取得更满意的结果。经对侧桡动脉将5F EBU 3.5指引导管送到左冠状动脉开口，送入Quantum 2.25mm×15mm球囊至中间支，经6F EBU指引导管送入2个 Quantum 3.0mm×15mm球囊分别至前降支和回旋支，分别高压扩张后，行三球囊最终Kissing Balloon术（图19—0—5）。
1年后复查冠状动脉造影，前降支、回旋支支架通畅，未见明显狭窄，中间支开口轻度狭窄（图19—0—6）。
●小结●
1.在逆向介入治疗中，如有间隔支侧支循环，相对心外膜侧支较为平直，不宜损伤，损伤后不宜发生心脏压塞，一般首选间隔支侧支。
2.在微导管选择上，间隔支侧支一般首选具有扩张导管作用的Corsair微导管，其通过性更佳。心外膜侧支较细、扭曲，粗暴操作Corsair容易损伤侧支，选择较细小的Finecross更为安全。
图19—0—6 1年后复查冠状动脉造影
3.经桡动脉途径行PCI时，指引导管内腔最大匹配为6F，因此，分叉病变需要双支架/多支架/多球囊技术时经桡动脉途径存在一定局限性。6F指引导管下无法完成的三球囊对吻，在本例患者中，我们采用6F+5F/4F双指引导管技术（“乒乓”指引导管技术），顺利完成三球囊对吻，很好地克服了经桡动脉途径的局限性，该技术也可用于同侧逆向技术开通CTO病例。
病例2 Guidezilla辅助反向CART技术开通右冠状动脉CTO
●简要病史●
●患者男性，63岁，因“反复胸闷2个月”入院。
●危险因素：高血压病及2型糖尿病。
●入院心超：左心室增厚，EF 62.5%。
●实验室检查：NT—proBNP 1 975 pg/ml，Troponin I阴性。
●既往PCI史：2个月前外院开通右冠状动脉CTO失败，于右冠状动脉近段严重狭窄处植入支架1枚。
●冠状动脉造影●
左冠状动脉：左主干较短，未见狭窄。前降支近中段长病变伴钙化，最重处95%狭窄，提供间隔支侧支供应右冠状动脉远端。回旋支近中段约60%狭窄，远段次全闭塞，OM1近段60%狭窄，OM2开口50%狭窄，OM3近段40%狭窄。右冠状动脉：右冠状动脉近段支架内未见狭窄，支架远端完全闭塞（图19—0—7）。
●病例分析及策略选择●
该患者冠状动脉造影提示严重三支病变，Syntax评分＞32分，可选择CABG术，但患者拒绝外科手术，考虑行PCI术。拟先行开通右冠状动脉CTO，择期处理前降支病变，回旋支病变可考虑药物治疗。右冠状动脉CTO闭塞段＞20mm，伴有钙化，二次尝试，J—CTO评分3分，右冠状动脉CTO开通难度较高。
患者于外院曾尝试前向失败，造影提示有间隔支侧支供应右冠状动脉，且前降支最狭窄病变位于第二间隔支以远，利用间隔支侧支逆向通过相对安全，此次可考虑直接逆向。仔细分析造影图可发现，虽有多支间隔支侧支供应右冠状动脉远端，侧支血管与受血血管成角＜90°（图19—0—7），可能导致导丝通过侧支困难。此外，正向闭塞段虽然长，但钙化影显示右冠状动脉闭塞段无明显迂曲，因此，仍决定先行简单尝试前向导丝技术，如前向失败，则尝试间隔支侧支逆向开通右冠状动脉CTO。
●手术过程●
选用6F EBU 3.75指引导管经左桡动脉到左侧冠状动脉开口，6F AL SH 1.0指引导管经右桡动脉送至右冠状动脉开口。先尝试正向CTO开通，在130cm Finecross、Corsair微导管辅助下先后送GAIA First、GAIA Second、Ultimate Bro3导丝均不能完全通过闭塞段，导丝远端位于假腔（图19—0—8）。
图19—0—7 右冠状动脉支架远端完全闭塞
图19—0—8 正向导引钢丝位于内膜下
图19—0—9 微导管行高选择造影明确侧支走行
前向平行导丝技术失败后，决定尝试逆向，在150cm Corsair微导管辅助下经间隔支侧支送Sion导丝到达间隔支远端，经微导管行高选择造影明确侧支走行（图19—0—9）。尝试Sion导丝过间隔支—后降支结合部困难，最终Sion导丝塑形立体弯后，顺利通过间隔支侧支与后降支成角部位，跟进微导管后，先后尝试GAIA Second、GAIA Third、Ultimate Bro 3、Pilot 150、Conquest Pro等导丝均未能通过闭塞段，位于闭塞段内膜下。
逆向导丝升级技术失败，决定改行反向CART技术（图19—0—10）。由于闭塞段钙化，导致正向球囊通过困难，Giudezilla加强支撑下球囊仍然难以通过，遂采用球囊掘进技术，先后送Artimes 1.0mm×5mm、Tazuna 1.25mm×15mm、Quantum 3.0mm×8mm等球囊反复尝试后，最终送Guidezilla到达闭塞段近段假腔，操作逆向Fielder FC导丝顺利进入Guidezilla，Corsair微导管跟进，并交换成RG3导丝体外化。
沿导丝先予Tazuna 1.25mm×15mm以12～20 atm扩张，再送Sprinter 2.0mm×20mm球囊以12～18 atm扩张。自病变远段起串联植入Promus Element 2.25mm×28mm、Partner 2.5mm×36mm、Partner 3.0mm×18mm药物涂层支架（与近段支架重叠），分别以10 atm、12 atm、12 atm扩张释放，并选用支架内球囊反复后扩张塑形（图19—0—11）。最终造影显示血流通畅，侧支完好，无造影剂渗漏，退出指引导管，结束手术，余左冠状动脉病变行择期PCI处理。
●小结●
1.逆向技术在合适的解剖情况下可提高CTO成功的可能性。本例患者在前向尝试失败后，改逆向途径，最终成功开通右冠状动脉CTO。
2.在间隔支侧支通路的选择上，应优先选择血管直径相对较大且弯曲度比较小的侧支。此外，侧支与远端血管的交接部位、成角走行也需要综合考量。逆向技术中高选择造影非常重要，可以清晰地显示可用的侧支走行。本例患者虽有多支间隔支向右冠状动脉远端的侧支供血，但综合考虑，我们选择第二间隔支作为第一选择，正是基于以上原因。(https://www.daowen.com)
3.在侧支细小、严重迂曲、转角过大等情况下，Corsair微导管可能会通过困难。为此，可以采用以下方法来提高微导管通过的成功率：①增加逆向通道的指引导管支持力；②子母指引导管或Guidezilla；③1.25mm Ryujin球囊反复进出狭窄段，不扩张，利用球囊出入来扩张微通道；④1.25mm球囊2～3 atm低压扩张微通道，但需注意可能会造成通道破裂。
图19—0—10 反向CART技术
图19—0—11 植入支架后最终结果
4.逆向导丝直接通过病变进入正向指引导管的可能性相对较小，而反向 CART技术的应用有效地缩短了手术时间，提高了手术的成功率。如直接送入正向指引导管困难，还可送入子母导管或Guidezilla以利于逆向导丝进入。此外，本例患者由于闭塞段病变钙化，导致球囊通过困难，在Guidezilla辅助下，采用了小球囊掘进技术，最终成功完成反向CART术。
病例3 前向ADR和同侧逆向失败，IVUS指导下平行导丝技术处理前降支完全闭塞病变
●简要病史●
●患者男性，63岁，因“反复胸闷气急2月余”入院。外院冠状动脉造影提示前降支中段完全闭塞，可见间隔支同侧逆向显影前降支远段。
●危险因素：高血压病及2型糖尿病。
●入院心超：左心房增大（60mm×47mm×44mm），左心室肥厚（13.9mm），EF 76%。
●实验室检查：肌钙蛋白 I、CK—MB、SCr和NT proBNP正常水平。
●冠状动脉造影●
右桡动脉，6F鞘，5F JR 4.0/JL 3.5造影导管行冠状动脉造影，冠状动脉造影结果显示LAD近段75%狭窄，中段D2分出后全闭，间隔支侧支供应前降支中远段；回旋支近段50%病变；右冠状动脉粗大，中段90%短病变，远端向左冠状动脉提供侧支（图19—0—12）。
●病例分析及策略选择●
图19—0—12 LAD中段完全闭塞；右冠状动脉中段90%短病变，远端向左冠状动脉提供侧支
图19—0—13 正向导引钢丝未能通过闭塞病变
图19—0—14 IVUS指引穿刺失败
该患者为前降支第二粗大对角支分出后齐头闭塞，闭塞段在20mm左右，有间隔支同侧侧支和右冠状动脉逆向侧支循环，无明显扭曲和钙化，J—CTO评分1～2分。该患者间隔支同侧侧支较迂曲，逆向侧支也不理想，首先考虑正向技术，可先尝试前向导丝技术或IVUS指导下穿刺斑块技术，如失败，可尝试ADR技术，如前向失败，因此需前向7F或8F大内腔指引导管。如果前向失败，可先处理右冠状动脉病变，择期二次逆向尝试。
●手术过程●
第一次手术过程：
右桡动脉更换8F鞘，8F Mach 1指引导管在6F猪尾巴导管支撑下送至左冠状动脉开口，Finecross微导管支持下尝试Fielder XT—R、GAIA Second、Conquest Pro、Progress 140T等导丝未能通过病变（图19—0—13）。Runthrough导丝送至第二对角支，在IVUS指导下，尝试上述导丝仍未成功，更换Finecross微导管为Corsair微导管，Miracle 6导丝通过闭塞病变，但IVUS证实导丝在假腔（图19—0—14）。
尝试前向ADR技术，撤出微导管，Legend 1.5mm×15mm球囊扩张后，送入 3.7F Stingray导管至前降支闭塞段，5 atm扩张Stingray球囊固定，Stingray导丝从球囊边孔穿刺斑块后，尝试Pilot 200导丝寻找真腔未果，回撤Stingray，尝试近端从假腔寻找真腔失败（图19—0—15）。遂尝试同侧逆向技术，Corsair微导管支持下，Sion导丝未能通过间隔支侧支扭曲段，导致局部造影剂渗漏（图19—0—16）。考虑手术时间长，造影剂使用量大，正向开通可能性小，决定择期逆向，于右冠状动脉中段植入 3.5mm×23mm DES。1个月后尝试第二次。
第二次手术过程：
双侧桡动脉，右桡 6F EBU 3.5到左冠状动脉开口，左桡 6F AL 1.0指引导管到右冠状动脉开口。Runthrough导丝引导150cm Corsair微导管至右冠状动脉PDA，交换导丝为Sion导丝，未找到合适间隔支侧支，尝试Surfing通过间隔支侧支失败，决定再次尝试前向。130cm Finecross微导管支持下，尝试Ultimate Bro 3导丝未能进入远端真腔，采用平行导丝技术，Conquest Pro与Ultimate Bro 3导丝互为参照调整，仍未能进入真腔。保留Conquest Pro和Ultimate Bro 3导丝，在Finecross支持下Progress 140T亦未能进入真腔（图19—0—17）。
撤除Conquest Pro导丝，尝试IVUS指导下穿刺斑块，经反复操作，最终Progress 140T成功进入前降支远端真腔，IVUS和微导管照影均证实其在真腔（图19—0—18）。交换为Runthrough导丝后，Sion导丝送至第二对角支，行前降支—第二对角支Crush支架术，2.0mm×20mm球囊预扩病变后，前降支远段植入 2.25mm×28mm DES后，前降支远端预埋2.75mm×15mm NC球囊，对角支植入2.75mm×14mmDES后，回撤球囊挤压对角支支架后，前降支近中段植入2.75mm×38mm DES，Sion导丝穿网眼后，2.75mm×15mm和3.0mm×15mm NC球囊分别扩张对角支和前降支支架后，行对吻扩张，复查IVUS示支架膨胀、贴壁良好、边缘无夹层（图19—0—19）。
图19—0—15 ADR技术失败
图19—0—16 Sion导丝导致间隔支局部造影剂渗漏
图19—0—17 平行导引钢丝技术
图19—0—18 Progress 140T成功进入前降支远端真腔，IVUS和微导管照影均证实其在真腔
1年后复查造影显示右冠状动脉、前降支、对角支支架通畅，前降支近段支架轻度内膜增生（图19—0—20）。
●小结●
1.CTO PCI往往需要大内腔指引导管以提供足够空间，尤其是需要IVUS指导穿刺斑块或前向ADR技术时。该患者首次手术，右桡动脉8F鞘，在6F猪尾巴导管引导下 8F Mach 1指引导管顺利到左冠状动脉，使我们能够尝试IVUS指导穿刺斑块或前向ADR技术。提示在身材高大的男性患者中，桡动脉7F/8F鞘是可行的，经桡动脉途径可以满足目前CTO PCI所有技术需求。
图19—0—19 植入支架最终结果
2.IVUS在CTO PCI正向技术中的主要作用：判断闭塞段的入口，实时指导导丝从假腔穿刺进入血管真腔。开通后回顾导丝在血管内走行路径，并再次评估病变情况，优化PCI。该病例第一次尝试IVUS指导下穿刺斑块失败，第二次手术指导导丝穿刺进入血管真腔成功。
3.CTO的开通，需要充分评估闭塞病变的头端形态、长度、走行、病变有无分支及成角、侧支循环等情况，制定相应介入策略和周密的治疗方案。CTO PCI成功率的提高需要综合技术的合理运用。
图19—0—20 1年后复查造影无支架内再狭窄
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