第20章 经远端桡动脉CTO PCI的经验和技巧
宋坤青
CTO目前常用介入途径包括股动脉和桡动脉两种入路。CTOCC介入流程图建议双侧造影可为手术提供更多的信息，进而决定手术策略。目前临床工作中常用的路径为双侧股动脉、右桡右股、双侧桡动脉等。由于可提供更好的支撑及可容纳大尺寸指引导管，股动脉路径在某些地区为CTO介入途径的主流，但股动脉穿刺过程中同时也存在着出血、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症。另外，在临床工作中，也存在太多的个体化原因，如老年患者不能耐受长时间的卧床、既往桡动脉穿刺而造成的穿刺损伤、周围动脉病变等，使穿刺途径减少。
远端桡动脉（distal radial artery，dRA）作为常规穿刺部位的有效补充，在特定情况下其也存在着一定的优势。远端桡动脉即桡动脉远端，在鼻烟窝区可触及波动，此位置即为dRA穿刺点。鼻烟窝区桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手周骨和大多角骨。穿刺左远端桡动脉（left distal radial artery，LdRA）方法：将患者左手置于右侧腹股沟上方，要求患者用其他手指握住拇指，手掌稍背，内侧外展。此位置可充分暴露鼻烟窝区，且动脉相对固定，皮下局部麻醉后，用30°～45°穿刺动脉波动最强处，穿刺成功后常规植入导丝及鞘管。有时因远端桡动脉存在迂曲，常规导丝不易置入，可在透视下应用PTCA导丝引导完成。实践表明dRA常规植入6F桡动脉鞘管是可行的，随着APT Braidin/Terumo GSS 两种薄壁鞘应用，在保持内径不变的情况下减小了鞘管的外径，为远端桡动脉冠状动脉介入（distal trans-radial coronary intervention，dTRI）应用7F指引导管提供了便利（表20—0—1）。
远端桡动脉在CTO中的应用如下。
1.增加患者及术者的舒适度，可耐受长时间手术 穿刺LdRA时，患者左臂可以自然地伸向右侧，术者也可处于一个自然的工作位置，对于术者与患者都是舒适的，并且不需要任何设备来支持患者的左臂。操作者在患者右侧正常工作，不需要探身至左侧桡动脉，否则是非常麻烦的，尤其是当患者肥胖和术者个子不高时，长时间的探身操作会造成术者快速疲劳甚至腰椎损伤。dRA入路的另一个优点是由于其为动脉的浅表位置，止血方便且时间短（2～3 h）。另外，由于没有压迫大的静脉回流，所以不会导致手部过度充血水肿，患者可自然弯曲腕部，耐受性好（图20—0—1）。
2.减少术者的辐射量 近年来，随着新技术、新器械的出现及介入医生经验的积累，CTO的开通率达到90%以上。但是由于手术时间的延长，医生暴露射线下所造成的损伤亦不容忽视。其中增加医生与X线球管的距离是最简单、最有效的防护办法，因X线辐射能量传播符合平方反比定律，即随着距离的增加射线能量以平方比例衰减。在不影响操作的前提下，介入人员尽量与放射源保持最远的距离，可减少术者的曝光量。左侧远端桡动脉途径可减少术者探身、环抱患者而贴近球管的概率，术者可自然地常规站于患者右侧，与放射源距离较远，从而减少了辐射量。
表20—0—1 桡动脉导管鞘外径对照表 单位：mm(https://www.daowen.com)
3.降低桡动脉闭塞发生率，并可为开通闭塞桡动脉提供通路 复杂的CTO手术，需要频繁地穿刺桡动脉，不可避免地造成桡动脉的损伤。其中RA闭塞是术后最常见的穿刺相关的并发症，发生率为5%～10%。Kaledin报告了656例接受治疗的患者桡动脉远端闭塞的发生率为1.5%。鼻烟窝远端桡动脉介入路径可以有效保护桡动脉，以备后续可能的手术干预。另外，当常规桡动脉闭塞后，因掌深弓供血特点，使远端桡动脉因双侧供血仍可穿刺成功，开通闭塞桡动脉完成手术，减少穿刺股动脉的机会，减少并发症的发生。
远端桡动脉远端管腔较小，穿刺时较常规部位穿刺时间长，穿刺者需要克服学习曲线。常有患者因桡动脉远端太弱，无法尝试穿刺，所以该技术需要选择最合适的患者。dRA作为CTO PCI手术途径的一个有效补充，仍需要更多的临床数据来总结经验，才能使此项技术更安全，服务于更多的患者。
图20—0—1 左臂摆放位置更舒适