病例7 搭桥术后RCA CTO前向开通时Micro Carlino技术的应用
术者：金叔宣 医院：上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 日期：2019年4月28日
●病史基本资料●
●患者女性，66岁。
●主诉：搭桥术后8年，活动后胸痛、气促1年余。
●既往史：高血压、糖尿病史，8年前CABG：LIMA—LAD，SVG/AO—D1—OM，SVG/AO—PDA。
●辅助检查：CK、TnI阴性，BNP升高，LVEF 42%。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影提示左主干远段50%～60%；前降支近段弥漫性60%～70%，中段闭塞；回旋支中段长段严重狭窄；右冠近中段多处严重狭窄，第二弯后完全闭塞，闭塞节段内包括后降支可见明显钙化，远段左室后侧支来自LCX，扭曲；LIMA—LAD通畅。右冠桥闭塞（CTA证实）（图24—7—1）。
●治疗策略●
1.根据造影结果，自身右冠及桥均闭塞，故首选开通自身右冠。
2.CABG术后自身血管闭塞，往往伴有严重钙化，是CTO PCI术中的挑战。此例患者右冠远段闭塞，左室后侧支由对侧心外膜逆供，侧支细小扭曲，现有器械条件下，只能作为造影提示，故此例以正向术式为主。
3.术中钙化严重是导丝走行的难点，但有时也是调整方向时的指示。
●器械准备●
1.右桡动脉6F JL 4造影导管，右股动脉7F AL 0.75指引导管。
2.Corsair微导管，除工作导丝外，术者在合并严重钙化时偏好使用GAIA Third、Conquest Pro，以及Pilot 200导丝。
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图24—7—1 前降支中段完全闭塞，右冠中远段完全闭塞
图24—7—2 导引钢丝升级技术（Fielder XT—R—Pilot 200—GAIA Third）
图24—7—3 交替使用Pilot 200和GAIA Third，调整导丝进入后降支结构内，但无法进入左心室后侧支
3.因缺乏CABG术前造影的资料，闭塞节段较长，应结合多角度造影、钙化影，导丝的触觉反馈，进入内膜下则必要时应用Knuckle或Carlino等技术，或结合IVUS结果尝试重回真腔。
●手术过程●
1.实际操作流程一：送入工作导丝，引导Corsair至闭塞前，行超选造影明确近端纤维帽形态，Fielder XT—R略作尝试不能通过，升级为Pilot 200，走行一小段后无法前行，更换为GAIA Third（图24—7—2）。
2.实际操作流程二：多角度、对侧造影下交替使用Pilot 200和GAIA Third，调整导丝进入后降支的钙化影（结构内），并跟进Corsair，但无法调整导丝从后降支方向转向左心室后侧支（图24—7—3）。
3.实际操作流程三：多次调整导丝未果，因远段血管径较细，Knuckle导丝技术不合适，只能跟进Corsair， 注入少量造影剂以明确血管走行路径（micro Carlino）、后降支，以及左心室后侧支的轮廓在造影剂注射过程中完整显示，送入Pilot 200，沿着尚未消散的轮廓进入右冠远段血管（图24—7—4）。
4.实际操作流程四：退出Corsair，以2.0mm球囊扩张后，送入剪短头端的IVUS导管检查（图24—7—5）；IVUS检查的结果显示远端在斑块内，中段位于内膜下（图24—7—6）。
图24—7—4 micro Carlino技术显示右冠远段血管，Pilot 200导引钢丝进入后侧支
图24—7—5 球囊扩张后送入剪短头端的IVUS导管至右冠远段
图24—7—6 IVUS显示导引钢丝远端位于血管真腔，中段位于内膜下
5.实际操作流程五：重新送入Corsair，以压力泵负压抽吸2 min后，送入GAIA Third导丝，在对侧造影下顺利调整进入远段左心室后侧支真腔；退出Corsair后以1.5mm小球囊依次由远至近扩张（图24—7—7）。
图24—7—7 GAIA Third导引钢丝进入右冠左心室后侧支血管真腔
●术后结果●
扩张后恢复前向3级血流，但因远段血管直径太小，内膜下血肿较明显，且只有一个出口，故未植入支架（图24—7—8），拟3个月后择期再次手术。
●小结●
1.CTO PCI失败的主要解剖因素是钙化和扭曲，对于闭塞节段较长，闭塞体部走行不清者，常规导丝操作方法易于进入内膜下。
2.Knuckle技术对于远段血管床较大者比较合适，Micro Carlino如能在斑块内注射适量造影剂能显示血管轮廓，在其他方法失败时可以考虑使用。
3.上述两种源自欧美流派的方法都存在着血肿控制的问题，术中借用同样来源的STRAW技术控制内膜下血肿是最后穿刺成功的关键。
4.IVUS在此例中的作用也颇重要，其结果显示了远端在斑块内，而非结构外，故才有后续的穿刺操作。
5.对于Carlino技术，术者个人经验有限，体会是在含钙化的闭塞段进行这种操作内膜下血肿比较好控制。
6.此例患者最终未植入支架，3个月后血肿消退，即使再次闭塞，也可结合本次手术过程顺利操作导丝进入左心室后侧支，但只有一个出口，支架植入后闭塞发生率很高，下次手术可考虑在静脉桥对侧造影下开通第二后降支后植入支架方为理想结果。
7.此例患者，如果有Suoh 03和Caravel，从逆向扭曲的心外膜侧支过来，是另一种选择。
图24—7—8 最终结果