病例8 平行导丝技术通过前降支CTO首次PCI失败致长段夹层
●病史及入院情况●
●患者男性，50岁。
●简要病史：反复胸闷痛1年余。
●既往史：吸烟30年（1～2包/日），高血压，高血脂，陈旧性脑梗死。
●辅助检查
入院检查：血压140/95mmHg，心脏查体：无阳性体征。
实验室检查：CK 107 U/L，CK—MB 12.9 U/L，cTnI 0.008 ng/ml，TC 4.59mmol/L，LDL—C 2.590mmol/L。
心电图：一度房室传导阻滞。
心脏彩超：LVEF 63%，LVED 49mm。
●药物治疗：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片、培哚普利。
●既往治疗：1年前外院造影提示LAD中段闭塞，LCX近段急性闭塞，RCA中段闭塞，同期行LCX—PCI并植入支架1枚。半年前首次尝试开通LAD失败。
●冠状动脉造影及介入治疗●
1.半年前冠状动脉造影（图24—8—1）。
2.首次PCI治疗（失败）。
Runthough导丝在Corsair微导管支撑下送至闭塞近端，经微导管先后尝试Fielder XT—A、Pilot 150及GAIA Third导丝，多次进入内膜下，反复尝试重回闭塞远端真腔失败，即中止手术。
3.首次PCI失败的讨论。
分析首次PCI存在以下不足：①造影角度较差，未能充分暴露LAD闭塞段的近、远端情况及闭塞段走行；②缺乏对病变难度的充分评估；③导丝偏离后未采取有效的技术手段应对。
半年后第二次PCI，冠状动脉造影见图24—8—2。
●病变分析及策略选择●
J—CTO评分：闭塞近端残端不清晰（1分），病变＞20mm（1分），既往PCI失败（1分），评分3分。正向/逆向选择：该患者闭塞段较平直无大角度弯曲，且仅见同侧回旋支经心外膜0～1级侧支循环，故逆向条件差，正向条件相对好，本次选择正向开通。(https://www.daowen.com)
●手术过程●
6F EBU 3.5指引导管至左冠，因该患者为同侧冠状动脉提供侧支，故不需双侧造影。分析该患者导丝通过全程需尽量减少造影次数，且造影手法要轻柔（图24—8—3）。
指引导管到位后经指引导管造影可清晰见到闭塞段远段部分仍残存夹层未愈合，本次PCI导丝需注意尽量避开原有假腔，但仍有较高概率经原失败路径再次错入内膜下（图24—8—4）。
图24—8—1 半年前造影
图24—8—2 前降支中段完全闭塞，无清晰残端，病变较长，逆向侧支条件不佳
图24—8—3 手术过程1
图24—8—4 手术过程2
Finecross微导管支撑下送Fielder XT—A导丝推送至闭塞远段，但进入内膜下（图24—8—5）。
保持原导丝位置不动，作为“路标”，再送入另一条Pilot 150导丝，在原导丝偏离血管管腔方向位置有意识调整新导丝方向，避免同样路径。经调整，Pilot 150导丝可越过Fielder XT—A进入的假腔，但在更远端再次进入原手术内膜下假腔，尝试穿刺回真腔失败。保持2条导丝“路标”，再送入另一条Pilot 150导丝，并避开原导丝误入内膜下的入口进行精细调控，并于闭塞远端穿刺纤维帽进入LAD远段，造影证实导丝在血管真腔。退出内膜下导丝，推送微导管过病变后交换成Runthrough NS导丝送至LAD远端建立轨道（图24—8—6）。行分支保护后，以1.5mm×15mm、2.5mm×15mm顺应性球囊逐级预扩张病变（图24—8—7）。串联植入2.5mm×35mm、2.75mm×35mm药物支架，3.0mm×15mm NC球囊后扩张（图24—8—8）。
图24—8—5 手术过程3
图24—8—6 手术过程4
图24—8—7 手术过程5
图24—8—8 手术过程6
图24—8—9 最终结果
最后结果见图24—8—9。
●小结●
1.CTO正向策略尤其二次手术亦需要全面评估病变，熟悉病变近、远端情况，以及病变可能的走行和斑块特征是手术成功的第一步，要求以尽量“舒展”目标病变段的投影体位进行手术，术前充分阅读造影结果，必要时行冠状动脉CT，以做到对闭塞段解剖结构“心中有数”。
2.同侧血管提供侧支时，正向推注造影剂容易在导丝误入假腔或造成夹层时扩大假腔甚至形成血肿，故导丝通过全程均需注意尽量减少造影次数，且每次造影手法要轻柔。
3.当导丝偏离真腔指向或偏离血管结构时，可考虑平行导丝技术或See—saw技术，以内膜下导丝为参照寻找新的路径和突破点，但需注意避免盲目和暴力推送，以避免扩大夹层、形成血肿或使病变复杂化。