病例9 IVUS指引下识别意料之外的小血管前降支无残端CTO病变
●病史基本资料●
●患者男性，55岁。
●主诉：发作性胸闷气短5年，肩背部疼痛10月余。
●入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、PCI术后、心功能Ⅱ级；2型糖尿病；慢性胃溃疡。
●既往史：心血管病危险因素：2型糖尿病，慢性胃溃疡，吸烟（20支/日，25年）。
●辅助检查
心电图：窦性心律，ST—T改变，V1～V4病理性Q波。
心脏彩超：室间隔及左心室壁运动搏幅普遍减低；左心室大，左心室舒张、收缩功能减低，LVEF 36%。
●当地医院冠状动脉造影及介入处理●
2018年9月2日外院行冠状动脉造影示：3支病变，LAD 50%～90%狭窄，LAD 100%闭塞；LCX70%～80%狭窄，LCX 100%闭塞，OM1 70%～80%狭窄，OM2 80%～90%狭窄，RCA 40%～50%狭窄，后降支中段99%狭窄。于LCX病变处植入Firehawk 2.25mm×23mm，Nano 2.5mm×24mm 2枚支架。
2019年5月10日患者再次感胸闷，外院行冠状动脉造影示3支病变：LM末端40%狭窄，LAD近段60%～70%狭窄，LAD发 出D后100%闭塞，D1 90%狭窄，D2 70%～80%狭窄、LCX 50%～60%狭窄、LCX支架内增生40%～50%狭窄，OM1 70%～80%狭窄、OM2 90%～95%狭窄、RCA 95%狭窄，PDA 100%闭塞，LCX—RCA侧支形成，RCA—LAD侧支形成。
●冠状动脉造影●
由当地医院转入我院，造影结果显示：LM末段40%狭窄，LAD近段60%～70%狭窄，LAD中段95%，发出对角支后100%闭塞，LCX近端50%～60%狭窄、LCX中远段支架内增生40%～50%狭窄，OM 90%～95%狭窄。RCA 95%狭窄，PDA 100%闭塞，LCX—RCA侧支形成，RCA—LAD侧支形成（图24—9—1）。
●病例分析及初始策略选择●
1.患者以缺血性心肌病表现入院，心功能差，EF 36%，不耐受大量造影剂及长时间操作。应尽可能缩短手术时间及造影剂用量。必要时给予IABP辅助循环支持。
2.冠状动脉造影结果评价：LAD近中段伴有弥漫病变，LAD中段以远闭塞无明确残端，RCA经后降支—间隔支给LAD远段提供逆向灌注，CC 0—1级。LAD闭塞无残端，闭塞段长度约20mm，J—CTO评分2分。此病例另外一个难点在于LAD远段血管床小，造影显示直径仅为2.5mm，正向导丝操作一旦进入内膜下，血肿稍有扩大，会导致远端重回真腔困难，因此精准识别入口及导丝精细操作至关重要。PCI初始策略首选IVUS指引下正向开通技术，一旦失败，应迅速启动逆向途径。
图24—9—1 我院造影结果
图24—9—2 Fielder XT—A进入不顺利
图24—9—3 逆向造影未能清楚显示对角支走行
图24—9—4 Sion导丝进入，球囊扩张近段重度狭窄
●手术过程●
1.经右股动脉7F EBU 3.5指引导管，经右桡动脉6F AL 0.75指引导管。首先在Corsair微导管支撑下，计划送入Fielder XT—R导丝进入对角支，但通过最狭窄处不顺利，远段正向血流减弱（图24—9—2）。遂行逆向造影，但无法看到对角支走行，后正向仔细调整进入对角支，更换Sion导丝，扩张近段重度狭窄（图24—9—3、图24—9—4）。
2.从造影影像看，LAD入口似乎应该在穿隔支附近，似乎有很细小的残端尖端，之后血管直径变细，应为对角支（图24—9—5）。
3.IVUS送入对角支，从远端开始回撤。但因LAD入口存在钙化且病变严重，LAD闭塞段入口在IVUS影像一闪而过，不易察觉。再次回放IVUS查看，并根据IVUS下对角支血管直径的变化，发现在造影看似细小的对角支中段，存在明显的直径变化。据此信息，在显著直径变化处，10点钟方向，疑似LAD闭塞入口（图24—9—6～图24—9—8）。
4.根据IVUS图像，送入双腔微导管KDL，先后尝试GAIA Second及GAIA尝试穿刺，最终GAIA Third进入远端，经逆向造影证实进入远端真腔（图24—9—9）。
图24—9—5 前降支闭塞残端可能位于间隔支附近(https://www.daowen.com)
图24—9—6 对角支远端
图24—9—7 9～10点前降支闭塞入口
图24—9—8 近端直径显著增大
图24—9—9 进入远端真腔
撤出双腔微导管KDL，送入Corsair微导管，更换Sion导丝，2.0mm×20mm球囊预扩张后，再次IVUS检查（图24—9—10～图24—9—12）。首先植入2.5mm×18mm Excel支架（图24—9—13）。
5.IVUS评估LCX远端既往植入支架偏小，支架内增生（图24—9—14），LCX开口斑块负荷重，MLA 1.95mm2（图24—9—15），LM末端斑块负荷重，MLA 2.25mm2（图24—9—16）。故计划双支架技术处理LM分叉病变。分别于LM—LAD植入3.0mm×33mm Excel支架，LM—LCX 3.5mm×29mm。
●术后结果●
最后造影结果见图24—9—17。
图24—9—10 LCX远端支架
图24—9—11 LCX开口
图24—9—12 LM末端
图24—9—13 植入支架
图24—9—14 既往LCX支架偏小
图24—9—15 LCX开口斑块负荷重MLA 1.95mm2
图24—9—16 LM末端斑块负荷重MLA 2.25mm2
图24—9—17 最终结果
●小结●
1.本例为小血管CTO病变，LAD中段以远闭塞，无明确残端，尽管J—CTO评分2分并不是太高，但正向攻击的难点在于LAD远端血管床小，且RCA经后降支—间隔支给LAD远段提供逆向灌注，CC 0—1级，逆向条件不理想。因此，正向精准识别入口及导丝精细操作至关重要，也是成功的关键。
2.PCI初始策略是首选IVUS指引下正向开通技术，IVUS寻找入口往往受到分支角度、入口钙化程度等因素的影响，有时不易发现分支入口。本例从对角支回撤时，LAD入口存在钙化，干扰了入口的清晰识别。后根据对角支直径的变化，在大小直径变化的位置仔细寻找，发现LAD入口。与造影所判断的可能的入口有较大差距。因此，IVUS在此例病例的开通中扮演了重要角色，导丝入口准确是保证顺利开通的重要前提，此外精细化的导丝，避免反复操作引起正向血肿扩大，都是成功的重要因素。