病例10 正向开通近端纤维帽解剖结构不清的前降支近段CTO
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●简要病史：反复活动后胸闷痛5年。
●既往史：吸烟30余年（1～2包/日），高血压（+），糖尿病（+），高胆固醇血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：肌酐 115mmol/L；CK—MB 12 U/L；cTnI 0.01 ng/L；LDL 4.1mmol/L。
心电图：V1～V6 ST—T改变。
心脏彩超：LVED 55mm，EF 50.5%，前壁室壁运动减弱。
●药物治疗方案：双抗类、他汀类、ACEI和联合改善缺血治疗。
●既往诊疗：2017年12月17日于外院行第一次正向尝试开通前降支CTO失败。
●双侧冠状动脉造影●
双侧造影见图24—10—1～图24—10—7。
●开通CTO策略选择分析●
1.第一次外院失败的原因：评估CTO时无双侧造影，缺乏对病变近端纤维帽、闭塞长度、闭塞处分支分布等情况进行全面系统评估。
CTO近端纤维帽解剖结构不清，未使用IVUS明确开口位置，无逆向策略。
CTO开通策略单一，只采用正向导丝技术，进入内膜下后放弃手术。
2.我的策略：读图LAD近段J—CTO评分高分（近端纤维帽解剖结构不清、长度15～20mm、钙化、曾经尝试失败），RCA—LAD心外膜侧支，根据流程图推荐首选正向IVUS寻找开口。若有条件可使用IVUS实时指引KDL双腔微导管辅助正向穿刺增加突破坚韧纤维帽的机会，若正向导丝进入内膜下，可使用KDL双腔微导管进行平行导丝技术、ADR策略。侧支都为心外膜，细且迂曲，微导管通过不易，可谨慎尝试。
图24—10—1 右足位：LAD闭塞段＞20mm
图24—10—2 右足位：RCA—LAD心外膜侧支
图24—10—3 右头位：闭塞段近端纤维帽解剖结构不清，可见锐缘支—LAD远段心外膜侧支
图24—10—4 蜘蛛位：闭塞段近端纤维帽解剖结构不清
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图24—10—5 左头位：闭塞段近段纤维帽解剖结构不清，可见锐缘支—LAD远段心外膜侧支
图24—10—6 右前斜位：RCA正常，可见锐缘支—LAD远段心外膜侧支
图24—10—7 冠状动脉CTA：闭塞段近端纤维帽解剖结构不清，可见LAD钙化
●手术过程●
7F EBU 3.5至LM，Sion Blue进入第一间隔支，IVUS寻找开口（图24—10—8）。
明确闭塞段开口后，KDL双腔微导管辅助GAIA Second进行正向穿刺，但是导丝未能进入远段真腔（图24—10—9）。
1.5mm球囊扩张近端纤维帽后，行KDL双腔微导管辅助正向平行导丝技术，考虑有钙化，使用GAIA Third和Conquest Pro平行。对侧造影和多体位验证，但是平行导丝技术未能成功（图24—10—10）。
正向导丝技术受阻，更换RCA 指引导管为7F AL 0.75 SH，Sion通过心外膜侧支到达LAD远段，但在RCA主支球囊锚定下Corsair、Finecross都不能通过侧支（图24—10—11）。
逆向微导管不能到达闭塞段远端，此时以位于LAD闭塞段远端的逆向导丝作为路标，尝试正向导引钢丝对吻技术。正向更换KDL双腔微导管为Corsair微导管，导丝升级为Conquest Pro 12（对于钙化病变，术者慎用Corsair+GAIA系列导丝）（图24—10—12）。
正向导引钢丝对吻技术成功，推送Corsair通过闭塞段，交换Sion Blue，球囊扩张，植入EES支架2枚，结果见图24—10—13。
图24—10—8 Sion Blue进入第一间隔支，IVUS寻找开口
图24—10—9 KDL双腔微导管辅助GAIA Second进行正向穿刺，但是导丝未能进入远段真腔
图24—10—10 KDL双腔微导管辅助正向平行导丝技术
图24—10—11 RCA主支球囊锚定下Corsair、Finecross都不能通过侧支
图24—10—12 导引钢丝对吻技术
图24—10—13 置入支架
●小结●
中青年介入医师遇到CTO病变时，首先建议仔细读盘，根据流程图和导管室所具备的条件进行手术准备和策略制订。若决定开通CTO病变，无论正逆向策略，推荐双侧造影全面评估病变；若存在近端纤维帽解剖结构不清的情况，IVUS会帮助我们提高正向成功率和安全性。若逆向策略失败，可及时转换思路，进行再次正向尝试或者ADR策略，以此更好地开通患者的血管，改善患者的预后。