病例11 旋磨处理LAD近段高阻力CTO病变
本例患者为冠状动脉多支病变，右冠严重狭窄，回旋支近段闭塞，首次手术处理右冠及回旋支后，第二次手术处理前降支的CTO病变，LAD闭塞处钙化严重，导丝通过后微导管及球囊不能通过病变，后采用冠状动脉旋磨技术开通血管并植入支架。
●病史基本资料●
●患者男性，75岁。
●简要病史：反复胸闷气促3年余。
●既往史：危险因素：吸烟史（+），高血压（+），糖尿病（+），高脂血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：心肌标志物（—），cTnI＜0.01 ng/ml，LDL 4.31mmol/L；Scr 103 μmol/L。
心电图：窦性心律，V1～V6导联ST段压低伴T波倒置。
心脏超声：左心房内径41mm，左心室舒张末期内径58mm，左心室收缩末期内径45mm，轻度主动脉瓣及二尖瓣反流，LVEF 58%。
●冠状动脉造影●
右桡动脉途径造影。左主干轻度狭窄，前降支近段完全闭塞，闭塞处钙化明显，分支较多；右冠逆向灌注至前降支近中段，逆向侧支发育良好。右冠支架通畅，回旋支支架通畅（图24—11—1）。
●PCI图像：患者多支病变，前一次手术已经处理右冠及回旋支，此次处理前降支闭塞病变。病变特点是闭塞时间长，闭塞处钙化明显，分支较多。因为闭塞段较短，首先选择尝试正向开通。送入Medtronic 7F EBU 3.5指引导管至LM开口，在Finecross 130cm微导管支持下将BMW导丝送至闭塞处，未能成功，后更换Sion导丝，多次尝试后进入远段（箭头所示为前降支闭塞处钙化病变）（图24—11—2）。
继续推送微导管失败，推送Tazuna 1.5mm×10mm球囊至闭塞处失败。重新送入微导管至闭塞处，改送入旋磨导丝操作异常困难，反复尝试后通过闭塞处，但始终无法送至LAD远段，只能勉强通过闭塞处进入间隔支（图24—11—3）。
图24—11—1 前降支近段完全闭塞
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图24—11—2 尝试将Sion导丝钢丝送至前降支远段血管
图24—11—3 微导管及球囊无法通过闭塞病变，旋磨导引钢丝送至间隔支（黑色箭头所示为微导管及球囊不能通过处，白色箭头所示为旋磨导丝位于间隔支）
图24—11—4 高频旋磨后，前降支未恢复前向血流
沿旋磨导丝送入1.5mm磨头，以160 000转/分×15s×3次旋磨病变，最终通过病变，撤出磨头。推送微导管至LAD内，更换Runthrough NS导丝，推注造影剂未见前向血流（图24—11—4）。
沿导丝送入Marverick 2.5mm×15mm球囊至LAD近中段病变，以8 atm扩张。扩张后造影仍未见前向血流，并可见局部血管夹层（图24—11—5）。
前向血流未恢复考虑为中段夹层，在中段植入BuMA 2.5mm×15mm支架，近中段植入BuMA 3.0mm×30mm支架，支架植入后前向血流仍未完全恢复。重新调整导丝至远段分支，沿导丝送入Medtronic NCSP 2.0mm×20mm至前降支中远段以8～12 atm再次扩张，再次造影见前向血流部分恢复（图24—11—6）。
图24—11—5 Marverick 2.5mm×15mm球囊至LAD近中段病变扩张后造影仍未见前向血流，见局部血管夹层
图24—11—6 最终结果（续后）
（图24—11—6续图）
●小结●
1.导丝通过CTO病变后，球囊不能通过高阻力病变是CTO介入失败的常见原因。临床常用的方法有两种：一种是增加输送系统支持力，比如球囊锚定、导管深插、采用延长导管及特殊微导管。另一种是改变斑块性质，比如采用直径小长度较长的小球囊，导丝挤压以斑块切割等技术。旋磨对于高阻力CTO病变来说，并不是一线治疗方法。此病例首次手术时发现LAD闭塞处伴严重钙化，因此第二次手术时考虑旋磨。旋磨应用于CTO病变的主要不足是导丝的通过性。旋磨需要更换专用的旋磨导丝，此时往往是微导管无法推送过病变处至远端。需要将微导管推送至不能前进处，撤出原导丝，更换为旋磨导丝，旋磨导丝较长，设计及材质与CTO导丝存在较大差异，增加了操作难度，导丝往往不能通过病变。
2.此病例中，在旋磨扩张后前向血流未见恢复，主要原因可能是导丝在闭塞处反复尝试，造成局部夹层、壁内血肿。再者更换旋磨导丝时，旋磨导丝未能进入远段分支，勉强进入近段间隔支，不能确保旋磨头一定位于真腔内，因此旋磨后前向血流一直未见恢复也可能与此有关。血管可见明显夹层，虽然支架已覆盖夹层两端，但是并不能排除壁内血肿可能。因此，未进一步植入支架，待随访一段时间后复查造影明确病变情况。此外，旋磨过程中斑块成分的脱落阻塞远段小血管也是前向慢血流的常见原因。