病例12 IVUS指导下开口不明的CTO介入治疗
术者：梁春 医院：海军军医大学附属长征医院 日期：2018年5月
●病例概况●
前降支闭塞行冠状动脉旁路移植术后。因前降支不能确定闭塞处开口位置，外院尝试正向开通，多次尝试未能进入真腔。在尝试桥血管治疗失败后，在IVUS影像学指导下成功开通血管。
●病史基本资料●
●患者男性，57岁。
●简要病史：反复胸痛10年，冠状动脉旁路移植术后5年，胸痛再发2个月。
●既往史：吸烟史600年支，高血压（—），糖尿病史5年，高脂血症（—）。
●辅助检查
实验室检查：心肌标志物（—），cTnI＜0.01 ng/ml；LDL 2.65mmol/L；Scr 77 μmol/L；HGB 132 g/L；PLT 220×109/L；糖化血红蛋白7.2%。
心电图：窦性心动过缓。
心脏超声：静息状态下超声心动图未见明显异常，LVEF 75%。
●冠状动脉造影●
首次冠状动脉造影+PCI图像（2018年4月）：
●首次冠状动脉造影：右桡动脉途径造影，显示左主干近分叉处轻度狭窄；前降支在分出对角支后完全闭塞，但开口位置不明；对角支近段70%；回旋支开口狭窄50%；右冠状动脉近中段狭窄50%～70%，右冠向前降支远段供应少量侧支循环（图24—12—1）。
●首次PCI图像：根据病史前降支应闭塞至少5年，外院尝试正向开通，手术记录显示先后采用Fielder XT、GAIA Second、Pilot 150导丝。但因不能确定具体开口位置，解剖结构不明晰，在正向操作过程中信心不足，导丝始终未能进入真腔（图24—12—2箭头所示为导丝位于前降支闭塞口附近）。
●策略制订●
入院后策略选择。
1.患者冠状动脉旁路移植术后再次出现胸痛，首先怀疑桥血管或者吻合口狭窄，应先明确桥血管（左侧胸廓内动脉）情况，如出现动脉桥血管明确病变，可考虑处理动脉桥血管。
2.患者前降支闭塞时间较长，开口位置不明，手术难度较大，距离第一次手术时间较短，前降支开口处前一次手术可能造成开口附近夹层，进一步增加手术难度。
3.逆向通路选择，右冠至前降支间隔支侧支显示良好，可作为逆向通路备选。患者冠状动脉旁路移植术后，左侧胸廓内动脉也可作为备选通路。
图24—12—1 前降支在分出对角支后完全闭塞，开口位置不明；右冠向前降支远段供应少量侧支循环（箭头所示为前降支残端）
图24—12—2 既往正向介入治疗尝试失败
图24—12—3 拟经过左内乳动脉行逆向介入治疗，因患者胸痛明显，遂放弃经该桥血管逆向操作的尝试（箭头所示为导丝位于胸廓内动脉）(https://www.daowen.com)
●手术过程●
1.JR 4导管造影左胸廓内动脉远段至前降支血流较慢，远段直径较小，前降支显示不清，考虑桥血管吻合口狭窄。送入Runthrough NS导丝，尝试在左侧胸廓内动脉内推送至前降支，操作过程中推注造影剂发现前向血流减慢，患者诉胸痛明显，遂放弃桥血管操作以及作为逆向操作的备用通路（图24—12—3箭头所示为导丝位于胸廓内动脉）。
2.重新尝试正向开通。
（1）经双侧绕动脉途径，选择EBU 3.5指引导管送至LM，择TIG造影管送至右冠口，双侧造影。造影显示右冠逆向侧支供应较上次改善。前降闭塞口仍显示不清，闭塞段远段显示清晰。
（2）前一次手术失败，很大程度上是因为未能确定前降支开口位置。
因此，首先考虑通过IVUS腔内影像学手段明确LAD开口位置，经超声证实真正开口位于前次手术入点以远位置（图24—12—4箭头所示为IVUS探头，血管内超声显示10～12点方向为前降支开口）。
3.继续手术过程
（1）送入Runthrough NS导丝至对角支，在KDL双腔微导管支撑下，尝试Sion导丝进入LAD开口处，未能成功。改送入Miracle 6导丝，反复尝试进入前降支开口内，造影显示导丝未能进入真腔。经过反复调整，导丝进入LAD中段真腔。再次送入IVUS证实导丝位于真腔（4～6点方向）（图24—12—5）。
图24—12—4 正向介入治疗：对侧冠状动脉造影及IVUS检查发现前降支闭塞残端（箭头所示为IVUS等探头、血管内超声显示10点至12点方向为前降支入口）
（2）证实导丝位于真腔后，撤出KDL微导管，沿前降支导丝送入Medtronic SPL 2.5mm×20mm预扩张球囊至LAD近段闭塞处扩张。扩张完成后沿导丝送入Finecross微导管至LAD内更换导丝。扩张后见近段显影，远段仍未显影（经前期IVUS及后续造影确认位于真腔，因此考虑为扩张后夹层，而非假腔），再次扩张，远段显影良好（图24—12—6）。
（3）扩张完成后支架植入采用Culotte技术。先植入前降支中段支架，而后植入对角支—前降支支架。对吻扩张后再行近段优化（图24—12—7）。
●术后结果●
术后即刻造影结果良好，IVUS检查支架膨胀和贴壁良好，LAD中段支架节段以远血管偏细小。术后常规双抗阿司匹林+氯吡格雷及他汀等治疗（图24—12—8）。
●小结●
1.确认可能的介入路径是CTO介入治疗的第一步。本例患者前降支齐对角支开口处完全闭塞，完全找不到残端，同时远段闭塞段仍有较长距离，很难依照远段形态推测近段病变开口，第一次手术未能成功的重要原因即在于此。术者未能明确开口位置，即采用多种导丝进行操作，虽然也突破LAD近段血管壁，但始终不能确认是否为真腔入口（对比IVUS结果，真开口位于第一次操作点以远），后期操作一方面信心不足，另一方面也很难将突破的导丝调整至远段真腔内。对于此类入口不明的病变，利用邻近血管同时采用腔内影像学手段确认开口位置是较为常用的手段。对探查确切介入位置保证后期治疗成功具有重要意义。本病例推送IVUS导管至对角支内，超声影像发现开口后推注造影剂记录位置，而后撤出IVUS导管再行介入治疗。但也可不撤出IVUS导管，在IVUS导管“实时监控”下进行操作。但是CTO一般需用到微导管，导管内同时送入微导管及IVUS操作较为困难。本例患者采用KDL双腔微导管，更无法同时送入IVUS导管。
图24—12—5 Miracle 6导丝进入LAD中远段。再次送入IVUS证实导丝位于真腔（4～6点方向）
图24—12—6 续贯扩张前降支
图24—12—7 采用Culotte技术于前降支中段、对角支近段置入支架。对吻扩张后再行近段优化
图24—12—8 最终结果
2.需要植入支架的部位为前降支中段、对角支、前降支近段至左主干。此病例在操作过程中先植入前降支中段支架，将新开通部分血管作为传统分叉病变中“分支”进行处理，而后采用Culotte技术，支架自对角支近段延伸至前降支近段内。如此操作的考虑一方面是因为前降支为慢性闭塞病变新开通血管，同时有桥血管部分血流以及右冠侧支循环供应，此时应首先考虑保持对角支的通畅。这是将对角支作为“主干”的重要原因。此外，这样操作的另一好处是节省支架。如按一般分叉病变操作，在对角支前降支中段及近段均应植入支架，这样一来就需要3枚支架。此例患者在前降支中段植入支架1枚，第二枚支架直接从对角支至左主干内，只需2枚支架。