病例13 正向开通LAD齐头闭塞CTO病变—IVUS指导和技巧
●病史基本资料●
●患者女性，70岁。
●主诉：反复胸闷、痛1月余。
●简要病史：1个月前曾因ACS来院行CAG检查提示LAD开口后完全闭塞，LCX次全闭塞，RCA近段70%狭窄，PDA近段80%局限狭窄，当时建议行CABG治疗，家属拒绝，故予以处理LCX病变。
●既往史：高血压、糖尿病病史多年。
●辅助检查
实验室检查：BNP、cTnI、CK—MB未及异常。
心电图：Ⅰ、aVL、V2～V5导联T波低平。
●药物治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林、替格瑞洛），降脂、稳定斑块（阿托伐他汀），控制血糖（二甲双胍）、控制血压（左旋氨氯地平）。
●冠状动脉造影●
见图24—13—1。
●病变分析及策略制订●
1.右冠全程弥漫病变，近中段70%～80%狭窄，PDA近段80%局限狭窄。
2.左前降支自开口处完全闭塞。
（1）齐头闭塞、钝头样残端。
（2）闭塞段显影不清晰。
（3）缺少可供操作的侧支血管。
3.邻近闭塞处有较大分支，尝试采用IVUS找闭塞端开口。
●手术过程●
●入路及导管选择
正向：右股动脉；7F动脉鞘；7F EBU 3.5。
对侧：右桡动脉；6F动脉鞘；6F XB RCA。
1.双侧造影发现闭塞段不长，闭塞以远血管合并重度狭窄（图24—13—2）。
2.IVUS指导开口位置寻找。
（1）Sion导丝达中间支，以1.5mm×15mm Sprinter球囊低压力扩张后，送入IVUS（图24—13—3）。
图24—13—1 左前降支自开口处完全闭塞，钝头样残端，无可利用的侧支血管
图24—13—2 闭塞段不长，闭塞以远血管重度狭窄
图24—13—3 手术过程1
（2）自中间支回撤图像发现LCX开口先于LAD出现（图24—13—4）。
（3）结合两者间出现间隔帧数及IVUS走速（帧数之差/30mm×0.5mm）、血管直径（3～4mm），估算出LAD起始部位置（图24—13—5）。(https://www.daowen.com)
3.依据病变特征选择导丝及导丝特殊塑型。
（1）选择Conquest Pro作为穿刺导丝，结合主干血管尺寸及成角塑型第二弯（图24—13—6）。
（2）IVUS证实导丝穿刺位置可（图24—13—7）。
4.导丝通过闭塞节段。
（1）微导管的“微顶入技术”，即借助特殊塑型导丝将Corsair微导管稍推入闭塞近段，立即交换常规塑型导丝，且后续可逐渐降级导丝，以便增加对走行于病变中的导丝的操控（图24—13—8）。
（2）GAIA Second导丝至LAD中段，对侧造影证实导丝位于真腔，推送Corsair微导管至中段，而后交换Runthrough导丝顺利到达LAD远段（图24—13—9）。
5.植入支架。
（1）IVUS证实导丝全程位于真腔。
（2）于LAD—LM串联植入2.5mm×28mm Hilious支架、3.0mm×33mm Excel支架（图24—13—11）。
●术后结果●
IVUS证实支架扩张、贴壁良好，边缘无夹层（图24—13—12）。
图24—13—4 手术过程2
图24—13—5 手术过程3
图24—13—6 手术过程4
图24—13—7 手术过程5
图24—13—8 手术过程6
图24—13—9 手术过程7
图24—13—11 手术过程9
图24—13—10 手术过程8
图24—13—12 最终结果
●小结●
IVUS在齐头闭塞的CTO病变中，灵活利用邻近分支及机械物理数据可获得相对精准的闭塞起始位置。
结合IVUS与造影图像形成空间立体定位，指导穿刺导丝塑型。
灵活升级/降级导丝硬度，利于对导丝的操控。
一旦IVUS可以证实良好的导丝穿刺位置，即可结合微导管的“微顶入技术”，提高手术成功率。