病例14 IVUS辅助“精准平行导丝技术”正向开通齐头前降支中段CTO
●病史基本资料●
●患者男性，64岁；因“双下肢水肿2个月，胸闷1月余”入院；既往合并长期高血压、糖尿病及慢性肾功能不全［eGFR 42 ml/（1.73 m2·min），CKD 3期］。
●心电图：窦性心律，V2～V5 T波倒置。
●心脏超声：左心室壁节段性收缩活动异常（LVEF 58%）。
●冠状动脉造影●
见图24—14—1。
●病变分析及策略选择●
1.右冠中段50%狭窄，后分叉前80%狭窄，可见右冠向LAD近中段提供侧支循环。
2.回旋支中段发出OM支后完全闭塞。
3.前降支近段发出粗大间隔支及对角支后完全闭塞。
（1）闭塞段为锥形残端，闭塞处有2根较大分支发出。
（2）对侧造影见闭塞段较短。
（3）患者既往合并慢性肾功能不全。
4.从解剖分布及开通获益上，决定开通LAD—CTO病变，且以正向开通为主要手段。
●手术过程●
●入路及导管选择
正向：右股动脉；7F动脉鞘；7F EBU 3.5。
对侧：右桡动脉；6F动脉鞘；6F JR 4.0。
1.对侧造影确认前降支走行（图24—14—2）。
图24—14—1 前降支近段发生间隔支及对角支后完全闭塞，闭塞段较短
图24—14—2 手术过程1
2.Fielder XT尝试正向进入病变失败，在Corsair支撑下仍未能进入闭塞段，换用GAIA Second、Conquest Pro仍未成功（图24—14—3）。
3.IVUS确认正向导丝位置。
（1）送Runthrough入间隔支，行IVUS检查观察主支导丝位置（图24—14—4）。
（2）IVUS图像所示，LAD主支导丝（Conquest Pro）位置过于贴近分叉嵴部，考虑其为首次尝试失败的原因（图24—14—5）。
4.“精准平行导丝技术”穿刺近端纤维帽。(https://www.daowen.com)
（1）使用右肩位，第二根Conquest Pro导丝进入LAD主支，以第一根Conquest Pro为标志，向“上”偏离1～2mm作为穿刺点，成功进入病变（图24—14—6）。
（2）但至远端时导丝前送困难，对侧造影证实第二根Conquest Pro虽较前接近血管走行，但远端仍未进入真腔（图24—14—7）。
（3）再次经间隔支行IVUS检查，确认第二根Conquest Pro导丝进入病变处为闭塞中心部位（图24—14—8）。
（4）送Corsair微导管通过近端纤维帽，降级导丝支GAIA Second（图24—14—9）。
图24—14—3 手术过程2
图24—14—4 手术过程3
图24—14—5 手术过程4
图24—14—6 手术过程5
图24—14—7 手术过程6
图24—14—8 手术过程7
图24—14—9 手术过程8
图24—14—10 手术过程9
图24—14—11 手术过程10
图24—14—12 串联植入2.5mm×36mm、2.75mm×28mm及3.5mm×18mm Excel支架
图24—14—13 最终结果
5.反复确保近端自病变中心进入后，选择左肩位，调整导丝“左右”位置，顺利通过病变，对侧造影证实导丝进入远段真腔（图24—14—10）。
6.交换Sion导丝达LAD远段（图24—14—11）。
7.植入支架（图24—14—12）。
●术后结果●
见图24—14—13。
●小结●
1.患者合并肾功能不全时，应尽量采用正向术式，充分利用IVUS辅助，减少造影剂用量。
2.IVUS指导平行导丝技术，应充分结合CAG的二维图像形成空间概念，精准调整导丝进入病变位置。
3.利用能充分分开分支血管的角度。