病例15 IVUS指引下前降支CTO再入真腔
术者：陆浩 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2019年7月1日
●病史基本资料●
●患者男性，44岁。
●主诉：反复胸闷气短3月余。
●简要病史：3个月前因急性下壁心肌梗死外院行急诊PCI，于右冠植入支架，造影提示前降支中段及回旋支远段CTO。2个月前外院尝试前降支CTO介入治疗未成功，此次拟再次左冠介入治疗入院。
危险因素：吸烟20余年，每日20余支。无高血压，无糖尿病史。
●辅助检查
实验室检查：NT—proBNP 412.8 pg/ml，肝肾功能正常。
心脏超声：多节段收缩活动减弱，以下壁、前间隔、心尖部尤为明显，LVEF 40%。
●冠状动脉造影●
造影显示前降支2个月前CTO介入失败，此次造影无明显夹层和血肿，前降支中段分出间隔支完全闭塞，没有明显残端，闭塞段较长，闭塞远段血管存在弥漫性病变（图24—15—1）。右冠原支架通常，双侧造影可见较多的间隔支侧支血管至前降支远段（图24—15—2）。
回旋支分出钝缘支后完全闭塞，但可见微通道，CTO介入治疗的成功率较高（图24—15—1）。
●治疗策略●
此例患者前降支的CTO为钝头闭塞、闭塞节段＞20mm、既往PCI治疗失败，J—CTO评分为3分。
根据此次造影结果，前向介入治疗成功率并不高，此例患者右冠至前降支的间隔支侧支血管较为丰富，因此可以尝试正向介入治疗，若正向失败，及时转换策略行逆向介入策略。
●器械准备●
1.穿刺准备：双侧桡动脉。
2.指引导管：右桡动脉7F鞘，7F EBU 3.5指引导管，左桡动脉，6F鞘，6F SAL 1.0SH指引导管。
3.其他器械准备：正向135cm Corsair微导管。
●手术过程●
首先正向尝试，Sion导丝引导135cm Corsair微导管至前降支中段，Sion导丝即没有任何阻力地进入前降支闭塞段，但导丝进入前降支中段后，Sion导丝前送有阻力，换入Fielder XT—R导丝前送稍仍有阻力，此时换入Ultimate Bro 3导丝则可以轻易送至前降支远段，此时对侧造影前降支显影不佳，但正向导丝方向与前降支走行基本一致，基于前降支进入闭塞段导丝没有阻力，考虑开始导丝位于真腔，推送Corsair至前降支中段，换入Sion导丝，Sion导丝非常容易且没有阻力地就送到了前降支远段，但对侧造影前降支远段显影更加不好，无法判断导丝在真腔，且导丝不能调整至任何分支，考虑导丝位于内膜下（图24—15—3A～D）。正向导丝这么容易就进入内膜下，考虑原因可能是前次介入治疗导致的夹层并没有完全愈合，所以开始时Sion导丝就可以轻易地进入内膜下，导致正向介入治疗失败。
图24—15—1 A图显示前降支分出间隔支后完全闭塞，无明显残端（白色箭头处），B图显示回旋支分出钝缘支闭塞，可见微通道（白色箭头处）
图24—15—2 双侧造影显示间隔支侧支较多，前降支中远段血管存在弥漫性病变
由于此时对侧造影前降支显影不好，无法准确判断前降支的走行，所以正向ADR并不合适，此患者逆向侧支从造影上看为CC 1级的血管，因此可按预先的策略进行逆向介入治疗。但后降支至前降支的间隔支侧支虽然都是连续的，但尝试了4个间隔支侧支，先后应用了多根Sion、Sion Black及Fielder XT—R导丝均未能通过，通过超选择造影提示间隔支侧支血管均有较大的迂曲成角，部分侧支转角处有细小分支，导致导丝无法通过，反复尝试多次均无法通过侧支血管（图24—15—4）。(https://www.daowen.com)
此时正向及逆向均遇到了困难，且不具有很好的ADR条件，结合目前的介入情况，可以选择血管内超声正向指引下导丝再入真腔。选择了Opti—Cross超声（选择Volcano超声会更好，一方面避免Opti—Cross超声导管前端进入前降支闭塞段导致假腔扩大，另一方面避免两根导丝在超声下的干扰），超声显示导丝过了间隔支即进入内膜下，出口是错误的（图24—15—5）。在超声实时指引下，操控GAIA Second导丝成功穿刺进入前降支闭塞段内膜下，超声证实了GAIA Second导丝的位置（图24—15—6），前送导丝至前降支远段，并经微导管换入Sion导丝至前降支远段，对侧造影也证实了导丝位于真腔（图24—15—7）。沿Sion导丝送入血管内超声导管检查显示导丝全程位于血管真腔，近中段可见夹层和壁内血肿（图24—15—8）。在血管内超声和对侧造影指导下，植入3枚支架，完成前降支的介入治疗（图24—15—9）。
图24—15—3 正向操作过程，A图为Sion导丝，B图为Ultimate Bro3导丝，C、D图为Sion导丝，对侧造影证实导丝位于内膜下
图24—15—4 间隔支侧支均明显迂曲，导丝无法通过侧支血管，白色箭头处为侧支血管迂曲，导丝难以通过处
图24—15—5 前降支闭塞起始处导丝即进入内膜下（白色箭头处），血管内超声显示导丝位于内膜下
TL：true lumen真腔；FL：false lumen假腔，S1：第一间隔支
图24—15—6 在血管内超声实时指引下，操控GAIA Second导丝穿刺进入血管真腔（白色箭头处），血管内超声显示导丝位置，Sion导丝位于内膜下，GAIA Second导丝在真腔
图24—15—7 对侧造影证实导丝位于血管真腔
回旋支CTO介入治疗相对简单，Sion导丝送至钝缘支远段，送入KDL（Crusade）双腔微导管，操控GAIA Second导丝成功通过回旋支闭塞段，进入回旋支远段真腔，最终完成回旋支介入治疗（图24—15—10）。
图24—15—8 血管内超声显示导丝位于血管真腔，A图显示前降支远段导丝位于血管真腔，B图显示前降支中段导丝位于血管真腔，可见明显壁内血肿征象，C图显示前降支近段
图24—15—9 前降支植入支架后造影结果
图24—15—10 回旋支支架植入后造影
●小结●
此例患者前降支CTO的介入治疗需要吸取的经验教训是，不能过度相信所谓的软导丝或者工作导丝，此类导丝即使无阻力地进入闭塞节段，也不能完全相信导丝位于血管真腔，尤其是有过介入治疗的病变，可能存在造影上不能显示的夹层，导丝易进入内膜下。在不能确定导丝位于真腔的情况下，不能盲目推送导丝，此例患者导丝推送过远在一定程度上导致了夹层的扩大。
但CTO的介入治疗过程会存在很多不确定因素，在PCI过程中需要及时的策略转换，以解决术中遇到的问题。此例患者正向介入遇到困难，根据术前的制订的策略，及时转为逆向介入治疗，但此时又遇到了意料之外的困难，间隔支侧支血管虽然看上去很“好”，但是均存在较大的迂曲成角和细小分支，先后使用Sion、Sion Black、Fielder XT—R导丝均无法通过（也许Suoh 03导丝有通过的可能性，但没有相关器械），此时需再次策略转换，改为正向技术。因正向导丝导致前降支血肿向远段延展明显，逆向造影无法显示前降支，因此器械辅助ADR技术可行性不大，平行导丝由于不能确定进入内膜下的位置，操控平行导丝可能导致假腔扩大，此时IVUS指引下再入真腔是可行的治疗方案，最终在IVUS定向实时指引下，成功将导丝送入血管真腔。
综上，根据术中出现的困难，及时的策略转换，可以寻求跟多解决CTO介入治疗中的难题。
●讨论●
1.IVUS指导再入真腔的启动时机如何把握？
2.再入真腔的穿刺导丝如何选择？导丝操作时有哪些技巧和需要注意的事项？是否有其他需要进一步讨论的问题？