病例16 失败乃成功之母
术者：马登峰 医院：太原市中心医院 日期：2019年6月22日
●病史基本资料●
●患者男性，76岁。
●主诉：间断胸部憋痛8年，加重1周。
●简要病史：5年前于外院行冠状动脉造影提示3支病变，行CABG术，术后规律冠心病二级预防。
●既往史：糖尿病10年余，高血压10年余。吸烟史50年，20支/日。
图24—16—1 左冠头位（CRA）30°
图24—16—2 左冠右前斜（RAO）30°+足位（CAU）30°
图24—16—3 右冠左前斜（LAO）45°
●冠状动脉造影●
3支血管病变，右冠中远段完全闭塞，大隐静脉桥—LAD通畅见图24—16—1～图24—16—4。
●治疗策略●
1.患者CABG术后，间隔支至RCA侧支循环血管迂曲，首选正向治疗策略，对侧造影引导，正向导丝选择由软到硬逐步升级，如导丝偏离，拟采用平行导丝技术调整至血管真腔，如果正向无法通过，再尝试逆向。
2.术前认真评估患者的身体一般状况、年龄、体格、心功能、肝肾功能、无合并其他慢性基础疾病，能否耐受手术。
●器械准备●
1.穿刺准备：正向选择右股动脉血管入路，逆向选择右桡动脉血管入路。
2.指引导管选择：正向选择6F XB RCA，逆向选择6F EBU 3.5。
3.其他器械准备：微导管Corsair、CTO导丝、球囊、支架。
●手术过程●
1.双侧造影观察病变特征，闭塞段较长（图24—16—5）。
2.先正向：135cm Corsair微导管支撑，导丝逐步升级，先后尝试Fielder XT—R、GAIA First、Ultimate Bro 3导丝，对侧造影显示导丝均未能到达远段真腔（图24—16—6）。
3.决定转为逆向，Corsair微导管支撑，尝试送Sion导丝通过第一间隔支—RCA侧支血管未成功（图24—16—7）。
图24—16—4 SVG—LAD桥血管
图24—16—5 手术过程1
图24—16—6 手术过程2(https://www.daowen.com)
图24—16—7 手术过程3
图24—16—8 手术过程4：高选择造影观察侧支血管
图24—16—9 手术过程5
图24—16—10 手术过程6
图24—16—11 手术过程7
4.微导管选择性造影观察侧支血管（图24—16—8）。
5.再次尝试送Sion导丝通过第一间隔支—RCA侧支血管未成功（图24—16—9）。
6.放弃逆向，再次仔细观察病变，长段闭塞，重新转为正向，尝试Pilot 200及Ultimate Bro 3双导丝平行（图24—16—10）。
7.对侧造影证实Pilot 200导丝远端位于血管真腔（图24—16—11）。
8.微导管前送困难，尝试送1.25mm×15mm、1.2mm×8mm小球囊无法通过（图24—12—12）。
9.尝试送Pilot 150导丝通过病变，松解斑块，1.25mm×15mm、1.2mm×8mm双球囊交替扩张，但是Guilding导管腔小，双球囊操作困难，Pilot 200脱出，再次尝试通过闭塞段，没有成功，考虑造影剂使用量过大（600 ml）及射线暴露时间过长等因素，遂终止手术（图24—16—13）。
●术后结果●
即刻结果见图24—16—14。
患者术后无明显胸憋症状，术后复查心电图无明显变化，血压、心率正常，复查血肌酐及心肌酶正常。
术后强化药物治疗，建议择期再次尝试。
●小结●
1.此例病变在Guilding导管选择上为最终失败埋下了伏笔，6F XB RCA内腔太小，器械多时很难操作，应该选择7F指引导管可能会增加成功率。
图24—16—12 手术过程8
图24—16—13 手术过程9
图24—16—14 最终结果
2.术前阅读冠状动脉造影不仔细，没有仔细观察到侧支循环的走行，导致术中花了太多的精力寻找侧支。
3.对于长段闭塞病变，Pilot系列导丝具有一定的优势。
4.术中要保持平和的心态及高度的专注度，一定要保住成果，避免走回头路。