病例17 开通CTO病变时双侧造影的重要性
术者：马礼坤，华景胜 医院：安徽省立医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者女性，78岁。
●主诉：反复心悸、胸闷1年，加重1日。
●简要病史：20年前因车祸左下肢截肢术。
●辅助检查
实验室检查：CK—MB 22 IU/L。
心电图：窦性心律，阵发性心房颤动伴差异性传导。
心脏彩超：左心室舒张末期内径61mm，EF 31%。
●冠状动脉造影●
选用右侧桡动脉路径，6F血管鞘。造影发现：冠状动脉钙化明显，左干末端狭窄30%，前降支近段狭窄50%，中段第一对角支发出后完全闭塞；回旋支近段弥漫性狭窄80%；右冠全程不同程度狭窄，最重处位于右冠远段，狭窄50%，可见右冠经间隔支向前降支提供侧支（图24—17—1～图24—17—6）。
●病例分析及初始策略选择●
患者为3支病变，其中前降支闭塞及回旋支严重狭窄，患者拒绝行CABG。首先考虑处理前降支闭塞病变，需要双侧造影。手术的难点之一是前降支完全闭塞，患者心功能不全，术中需要控制造影剂的用量，并注意心功能的变化。技术上的难点是前降支钙化，病变可能需要旋磨。从造影形态分析，前向看闭塞端存在鼠尾残端，从逆向看右冠侧支循环连续，前降支闭塞段较短，初步策略计划正向导丝技术，采取聚合物护套亲水涂层导丝通过，如果失败改为逆向途径。
图24—17—1 回旋支近段弥漫性狭窄
图24—17—2 前降支中段闭塞
图24—17—3 左冠蜘蛛位造影
图24—17—4 右冠全程不同程度狭窄
图24—17—5 右冠通过侧支循环使前降支中远段显影
图24—17—6 右冠通过侧支循环使前降支中远段显影
●手术过程●
穿刺左桡动脉，桡动脉扭曲，造影管难以通过（图24—17—7），暂时放弃对侧造影。选择6F EBU 3.75指引导管至左冠口，130cm Finecross支撑下Pilot 50导丝稍有阻力通过前降支“闭塞段”，导丝至“间隔支”（图24—17—8），Finecorss微导管难以通过闭塞段。回撤微导管，改换Sprinter 1.5mm×15mm球囊，拟球囊预扩，Sprinter 1.5mm×15mm球囊难以通过“闭塞段”，在Guidezilla导管支撑下Sprinter 1.5mm×15mm球囊扩张“闭塞段”（图24—17—9），回撤球囊造影发现穿孔，立即Sprinter 2.5mm×15mm球 囊8 atm封 堵前降支近段，造影证实无造影剂外渗（图24—17—10），同时做好心包穿刺及弹簧圈封堵准备。穿刺左肱动脉，对侧造影了解前降支导丝情况，确定Piolot 50导丝位于假腔（图24—17—11）。球囊封堵20 min，患者无胸痛不适，血压及心电稳定，回撤球囊，再次造影了解有无造影剂外渗及外渗部位，证实无造影剂外渗（图24—17—12）。考虑无造影剂外渗，生命体征平稳，保留Pilot 50导丝，选取Pilot 150导丝，采取平行导丝技术仔细调整导丝，Pilot 150导丝至前降支远段，多体位对侧造影证实其在血管真腔（图24—17—13、图24—17—14）。
图24—17—7 左桡动脉扭曲
图24—17—8 Pilot 50导丝至“间隔支”
图24—17—9 Sprinter 1.5mm×15mm球囊扩张“闭塞段”(https://www.daowen.com)
图24—17—10 2.5mm×15mm球囊封堵前降支近段
图24—17—11 封堵同时对侧造影
图24—17—12 封堵后回撤球囊，证实无造影剂外渗
图24—17—13 右肩位证实Pilot 150位于真腔
图24—17—14 左肩位证实Pilot 150位于真腔
回撤Pilot 50导丝，先后1.5mm×15mm及2.5mm×15mm Sprinter球囊小心对病变预扩张（图24—17—15），正向造影再次证实无造影剂外渗（图24—17—16）。
中段至前降支开口精确定位串联植入2枚药物涂层支架（Firebird 2 2.5mm×33mm 10 atm；Excel 3.0mm×33mm 12 atm）（图24—17—17、图24—17—18）。并以3.0mm×15mm球囊对支架重叠处至前降支开口进行顺次高压后扩张，复查造影无支架残余狭窄（图24—17—19）。左侧位造影证实无心包积液（图24—17—20）。择期处理回旋支。
●术后结果●
患者生命体征平稳，术后4 h复查超声无明显心包积液。术后观察3日，无胸闷，小便量正常，出院门诊随访。
●小结●
1.CTO病变介入过程中双侧造影：CTO病变介入过程中从术前至术中，对侧造影特别是规范的双侧造影至关重要。本例右冠造影提示侧支循环良好，术前准备对侧造影，因桡动脉路径扭曲放弃经左桡动脉对侧造影。因该患者左下肢截肢，穿刺右股动脉需卧床制动，患者难以耐受，故未经右股动脉行对侧造影。经该病例发现，高质量的影像结果有助于介入治疗策略的选择且能避免并发症的发生。
图24—17—15 2.5mm×15mm Sprinter球囊预扩张
图24—17—16 正向造影无造影剂外渗
图24—17—17 自前降支中段开始植入支架
图24—17—18 前降支开口精确定位植入支架
图24—17—19 造影无支架残余狭窄及造影外渗
图24—17—20 造影确认无心包积液
2.冠状动脉穿孔：导丝通过CTO闭塞端后仅凭手感或导丝进入所谓的分支，武断判定导丝位于真腔，盲目地采取球囊扩张是导致本例术中冠状动脉穿孔的原因。因此，在无对侧造影证实导丝位于远段血管真腔的情况下，绝对不能轻易采取球囊扩张，尤其小球囊在强支撑的情况下不容易通过闭塞段时需要想到导丝穿出血管外的可能性。球囊扩张闭塞段后即刻造影非常重要，本例小球囊预扩后发现造影剂外渗，即刻采取球囊封堵后使穿孔封闭，才未导致严重的后果。
●讨论●
1.行CTO病变PCI术中发生导丝穿孔的风险评估与处理方法。
2.在CTO病变PCI术中无对侧造影情况下，哪些证据可以帮助判断导丝位于血管真腔？