病例18 Investment策略治疗右冠ISR CTO
术者：潘宏伟 医院：湖南省人民医院 日期：2019年4月2日
●病史基本资料●
●患者男性，55岁。
●主诉：反复胸痛4个月。
图24—18—1 右冠近中段支架内完全闭塞，闭塞长度＞20mm，明显成角，左冠状动脉系统提供侧支血管供应右冠
●既往史：高血压10年，2型糖尿病2年。
●简要病史：6年前在外院植入右冠4枚支架，1个月前在前降支近段植入支架1枚。
●辅助检查：心脏超声示左室舒张末期内径51mm，LVEF 64%。
●冠状动脉造影●
见图24—18—1。
●治疗策略●
右冠CTO，根据J—CTO评分，闭塞长度＞20mm，有明显成角，评分为2分，病变有以下特点。
1.CTO入口有明确残端，但右冠开口后闭塞，分析闭塞时间可能较长，病变以致密纤维斑块为主的可能性大，指引导管选择需要有较强的支撑力或术中使用增加支撑力的方法。
2.间隔支侧支为CC 0级，导丝及微导管通过困难，回旋支侧支CC 2级（较迂曲）。
3.支架内长段闭塞，闭塞段入口及出口均在支架内，有明确的指向。软导丝若不能顺利通过支架内闭塞，需升级导丝，硬导丝在支架转弯处容易走行至支架外。
手术策略：由于闭塞段入口及出口均在支架内，导丝走行有明确的方向指引，完成手术的关键是导丝始终保持在支架内。该患者为支架内闭塞，若不能确定闭塞时间，宜首选强支撑指引导管或联合使用其他增加支撑力的方法。此患者因指引导管不能深插，可采用球囊锚定近段分支血管，以稳定指引导管并增加支撑力。导丝首选穿透力强的超滑导丝，如Pilot 200导丝，在平直段也可采用操控性好的穿刺导丝，如GAIA Third、Conquest Pro等。支架内Knuckle技术可能安全快速地通过闭塞段，并使导丝很高概率地走行在支架内，Knuckle导丝每走行一段便进行多体位投照，证实导丝走行在支架内，跟进微导管，直至微导管接近支架内出口，再交换为合适硬度及头端塑形的导丝突破远段闭塞处，必要时使用Carlino技术。因支架内闭塞病变往往较坚硬，微导管选择有一定穿通能力的Corsair微导管。对于支架内再狭窄，推荐使用腔内影像学，如IVUS，有助于寻找支架内闭塞原因。
●器械准备●
右桡动脉7F AL 1.0指引导管，左桡动脉5F TIG造影管。
●手术过程●
见图24—18—2～图24—18—20。
图24—18—2 7F AL 1.0指引导管，圆锥支Sion导丝锚定
图24—18—3 135cm Corsair导管，Pilot 200导丝
图24—18—4 多角度投照显示Pilot 200导丝走行支架外
图24—18—5 反复尝试，Pilot 200导丝仍在转弯处穿出支架
图24—18—6 Carlino技术：经Corsair导管，缓慢推注造影剂，“松解”病变
图24—18—8 1.0mm及1.5mm球囊扩张右冠近段支架
图24—18—7 反复尝试GAIA Third、Conquest Pro导丝仍在第一转弯处穿出支架(https://www.daowen.com)
图24—18—9 IVUS检查证实近段导丝在支架真腔
●术后结果●
1.术后患者胸痛症状明显缓解，坚持药物治疗。
2.2个月复查冠状动脉造影，右冠全程严重狭窄，植入支架（图24—18—21、图24—18—22）。
●小结●
图24—18—10 推送Corsair导管至右冠第一转弯处
图24—18—11 反复调整Conquest Pro导丝
图24—18—12 多角度投照显示导丝走行支架外
图24—18—13 Fielder XT—R导丝使用Knuckle技术
图24—18—14 Knuckle导丝环走行在支架外
图24—18—15 GAIA Next 3导丝塑双弯，通过右冠第一弯
图24—18—16 多角度投照显示GAIA Next 3导丝走行支架真腔
图24—18—17 逆向造影示GAIA Next 3导丝通过闭塞段后走行在内膜下
图24—18—18 调整导丝走行，多角度投照显示GAIA Next 3导丝走行支架真腔
1.该手术在CTO的入口和出口的操作相对顺利，难点主要在CTO闭塞段内的操作，每前进一步都大费周折。导丝反复走在支架外，主要原因是闭塞段病变质地坚硬，并且有大角度转弯。手术成功的原因是通过IVUS验证，确保导丝在支架真腔的前提下，逐步推进微导管，使阵地前移。
2.本病例采用了Carlino技术，该技术用微导管在斑块内注射造影剂，造影剂进入斑块内会对斑块起到“松解”作用，有利于导丝走行，对于非支架内闭塞，还能起到明确血管走行的作用，其技术关键点在于确定微导管头端在血管结构内，推荐使用小容量螺口注射器推注，造影剂注射量需少（约1 ml），必要时可重复使用。笔者使用压力泵代替注射器，对于造影剂进入速度和量更具有可控性。
图24—18—19 2.5mm非顺应球囊扩张
图24—18—20 右冠全程弥漫狭窄，未植入支架，计划2个月后复查造影再决定手术方式
图24—18—21 右冠近段支架内狭窄加重
图24—18—22 2.5mm×35mm，3.0mm×35mm，3.5mm×35mm DES
3.Knuckle技术将导丝头端以襻环的形状推进，可使其非常高概率走行在血管结构内，对于支架内闭塞，可使其高概率走行在支架内。但本例术中Knuckle导丝多次走出支架，可能与Fielder XT—R导丝头端细软形成的襻环小、支架内病变坚硬以及血管转弯有关，换用其他头端较硬的聚合物护套导丝，如Pilot 150、Pilot 200可能效果更好。