病例19 常规器械不能通过的前降支CTO
●病史基本资料●
●患者女性，69岁。
●主
：发作性胸闷2年余，加重2个月。有2年胸闷不适，未规范诊治；2个月前胸闷加重，伴活动胸痛，偶有头痛、头晕等不适。
●既往史：1个月前血压170/80mmHg，未处理，自诉血压恢复正常；否认糖尿病病史。无吸烟、嗜酒史。家族史：无特殊。
●辅助检查
查体：呼吸20次/分，脉搏89次/分，血压155/74mmHg，身高145cm，体重45 kg。心律齐，未闻及杂音。两肺未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。
实验室检查：肝肾功能、血常规、电解质未见明显异常；LDL—C 4.82mmol/L；心衰、心肌损伤标志物正常。
正常心电图。
心脏彩超：各腔室大小正常，主动脉瓣轻度狭窄，EF 74%。胸片未见明显异常。
●诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。
2.老年退行性心瓣膜病：主动脉瓣轻度狭窄。
3.高血压2级（很高危）。
4.高脂血症。
●冠状动脉造影●
前降支近段闭塞，右冠近段闭塞，锐缘支心外膜侧支供血至间隔支，CC 2级（图24—19—1）。
●治疗策略●
前降支近段闭塞，钝头残端，闭塞段有钙化影，闭塞长度20mm左 右，J—CTO评 分3分。右冠近段发出一支钝缘支心外膜侧支供血至间隔支，CC 2级。远端纤维帽也是钝头，有较大分支，提示远端纤维帽较硬。右冠近段闭塞，锐缘支代偿增粗，有左冠向后降支的侧支循环形成，但未见明显优势的间隔支或心外膜侧支逆向通道。考虑前降支对患者心功能恢复更为重要，且前降支有正逆向条件可用，计划首先开通前降支。
策略1：正向导丝技术。中等或高穿透力导丝完成近端纤维帽穿刺，然后降级导丝，在对侧造影引导下斑块内寻径或内膜下寻径通过CTO体部。如果导丝成功进入对角支或间隔支，可用跟进微导管钝性扩张病变，然后更替导丝或平行导丝技术，完成远端纤维帽突破进入真腔。本例病变前降支远段着陆区条件较好，如果导丝进入内膜下，可用考虑尽早启动ADR，避免导丝反复重回扩大血肿。
策略2：逆向导丝技术。本例右冠虽然也是闭塞病变，但还是有近段发出锐缘支逆灌至对角支，必要时可以作为逆向通道使用。但使用该通道有一定的风险，一是优势侧支循环阻塞，可能加重患者前降支缺血症状；二是心外膜侧支穿孔风险较高。如果逆向导丝顺利通过到达远端纤维帽，可用逆向微导管更换高穿透力导丝通过远端纤维帽，尽量不刻意追求逆向导丝直接通过，避免导丝造成左主干损伤。首选反向CART，在发出对角支以近CTO体部扩张，避免丢失对角支。
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.穿刺准备：股动脉入路，可提供更强大的支撑，用于放置左冠指引导管。桡动脉入路用于放置右冠指引导管。
2.指引导管选择：股动脉入路首选7F XB或EBU指引导管，如果需要用到IVUS实时指导双腔微导管穿刺，再更换为8F指引导管。桡动脉入路如果可行，首选7F指引导管，如桡动脉管径不允许，可考虑6F AL或JR指引导管结合边支血管锚定技术。
图24—19—1 前降支近段完全闭塞
3.其他器械准备：IVUS、冠状动脉旋磨、Guidezilla、双腔微导管、Corsair微导管、Finecross微导管、导丝等。
●手术过程●
右股动脉入路7F XB 3.5指引导管、135cm Corsair微导管。右桡动脉6F JR 4.0指引导管，Sion导丝锚定，锐缘支150cm Finecross微导管提供逆向造影。正向135cm Corsair微导管，Fielder XT—A导丝未能进入近端纤维帽，换GAIA Second导丝进入CTO体部后进入假腔，换Pilot 200进入对角支，无法调整至前降支，最终Conquest Pro导丝突破远端纤维帽到达远段真腔（图24—19—2）。
Corsair微导管、1.2mm、1.25mm球囊均不能通过，2.0mm×20mm球囊边支锚定，1.2mm球囊仍不能通过（图24—19—3）。
旋磨导丝沿Conquest Pro导丝无法通过，撤出Conquest Pro导丝，调整旋磨导丝由Conquest Pro导丝产生的通路送至前降支远段，1.25mm旋磨头22万转/分，15s×3次通过；换1.5mm旋磨头，22万转/分，15s×2次。3.0mm×6mm切割球囊、3.0mm×12mm后扩球囊扩张后IVUS查看，植入3.0mm×22mm支架（图24—19—4）。
●术后结果●
前降支完全血运重建，右冠锐缘支侧支通道未受损，IVUS查看支架贴壁良好。术后患者无不适。随访3个月，未再发心绞痛，无严重心脏不良事件。拟再次PCI开通右冠，患者因个人原因拒绝。
●小结●
1.本例为前降支、右冠双CTO病变，两支血管互为供血—受血血管。我们的策略是首先开通功能重要的及容易开通的闭塞病变，故首选开通前降支。
图24—19—2 正向导引钢丝更替
图24—19—3 球囊无法通过闭塞病变
图24—19—4 高频旋磨
2.对侧造影在开通CTO过程中至关重要，其重要性受到术者的重视，但对侧造影并发症的预防还有待术者进一步重视，本例采用超选优势侧支对侧造影，即减少了右冠损伤风险，也控制了造影剂用量，有一定的推广价值。
3.术中使用1.25mm旋磨头通过后，继续使用了1.5mm旋磨头旋磨，即便如此，还需要切割球囊和非顺应性球囊扩张才能充分预处理病变。对于重度钙化病变，从小的旋磨头开始旋磨是好的选择，但是要结合病变特征或腔内影像学证据，决定是否要更大的旋磨头进一步处理，否则盲目送入支架还是有进退两难的风险。