病例20 边支旋磨开通前降支重度钙化CTO
●病史基本资料●
●患者男性，69岁。
●主诉：胸闷、胸痛5年，加重4个月。
●简要病史：5年前出现活动时胸闷、胸痛，就诊于当地医院，临床诊断冠心病，药物治疗缓解。4个月前加重，外院药物治疗效果不佳，未行PCI治疗，遂就诊于我科。
●既往史：高血压8年，药物治疗，自诉血压控制可；糖尿病8年，药物治疗，自诉血糖控制可。
个人史：吸烟800年支，否认嗜酒史。家族史：无特殊。
●辅助检查：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏85次/分，血压108/73mmHg，体重70 kg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿啰音，心率85次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：肝肾功能、血常规、电解质未见明显异常。LDL—C 1.90mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，BNP 188 pg/ml，心肌损伤标志物正常。
心电图：窦性心律；频发房性期前收缩；偶发室性期前收缩；完全性右束支传导阻滞；V2～V4导联异常Q波，陈旧性前壁心肌梗死。
心脏彩超：左心房、左心室增大；室间隔增厚；左心室下壁动度减弱；LV EF 57%，舒张功能减退。
●入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级。
高血压3级：很高危。
高血压性心脏病。
2型糖尿病。
●冠状动脉造影●
前降支发出优势间隔支后闭塞，无残端，远段可见同侧逆供显影，未见右向左侧支通道（图24—20—1）。
●治疗策略●
前降支中段闭塞，残端不明确，在发出优势间隔支后，发出对角支前有一个疑似残端，前降支远段可见同侧逆供显影，似乎有微通道，但没有相连。前降支近段和闭塞段均可见明显钙化影，有一定的角度，闭塞段长度目测＞20mm，J—CTO评分4分。
图24—20—1 前降支中段完全闭塞
策略1：正向介入治疗可以尝试Fielder XT—A导丝探的策略，如果能成功，可以最大可能地保证导丝在真腔，节约手术时间和长期获益。但是Fielder XT—A穿透力和操控性均有限，可能无法通过近端纤维帽，或者在CTO体部遇到硬斑块会行进困难。如果遇到上述困难，不要强求，应及时转换策略。成功的关键：取决于病变，有微通道可以允许导丝通过。
策略2：IVUS指导下穿刺。用IVUS导管寻找闭塞段入口，然后用中等或高穿透力的导丝进入CTO体部，进入后可视情况降级导丝或原导丝通过CTO体部，斑块内寻径或内膜下寻径，平行导丝等技术，最后通过远端纤维帽进入远段真腔。成功的关键：IVUS导管能通过，进入对角支；进入近端纤维帽的导丝能成功穿刺，并能提供一定支撑供微导管跟进。(https://www.daowen.com)
策略3：ADR。长段闭塞，钙化，走入内膜下的可能性比较大，如果斑块内寻径无法成功，平行导丝、See—saw技术等方法无法操控导丝到达远段真腔，可考虑启动ADR。但这个患者远段着陆区条件不是特别好，即便是有Stingray球囊，重回的难度也比较大。成功的关键：Stingray球囊通过。
上述策略中可能存在的风险预判与应对。血管穿孔：穿刺近端纤维帽进入点偏差，或者导丝走行在内膜下、小分支，微导管等器械跟进时，均有穿孔风险。出现冠状动脉穿孔均应在第一时间球囊近段封堵，为下一步操作赢得时间，如果穿孔在分支可考虑血栓、明胶海绵、弹簧圈等封堵，如果穿孔在主支血管需要带膜支架。无复流：本例病变钙化重，很可能会使用旋磨，需要注意旋磨并发症的预防，特别是无复流的预防，注意ACT达标，旋磨液的合理使用。重要分支受累：本例病变优势间隔支实际发挥部分前降支功能，在处理前降支过程中有分支闭塞或加重狭窄风险，需要对该分支足够重视，充分保护，必要时双支架治疗。
为什么不采取逆向导丝技术。右冠未见明显病变，但右向左没有明显的侧支循环。同侧由间隔支提供侧支循环至前降支远段，但血管细小、角度极大，为不可用的侧支通道，故不考虑逆向技术。
●器械准备●
1.穿刺准备：股动脉入路，可提供更强大的支撑，术中如果需要IVUS实时指导，可能需要8F的指引导管，桡动脉入路无法实现。右冠未见向左冠状动脉提供侧支血供，故没有使用双侧造影。
2.指引导管选择：首选7F指引导管，如果需要用到IVUS实时指导双腔微导管穿刺，再更换为8F指引导管。指引导管类型首选可以提供主动支撑力的XB或EBU。
3.其他器械准备：IVUS、冠状动脉旋磨、Guidezilla、双腔微导管、Corsair微导管、导丝等。
●手术过程●
右股动脉入路7F XB 3.5指引导管，IVUS导管无法通过，1.2mm球囊扩张后，送入当前位置，可见血管几乎环状内膜钙化，Corsair微导管无法通过，启动旋磨，1.25mm旋磨头18万转/分旋磨后，环状钙化打开（图24—20—2、图24—20—3）。
图24—20—2 对角支严重钙化
图24—20—3 对角支高频旋磨
图24—20—4 平行导引钢丝技术
图24—20—5 前降支旋磨后置入支架
旋磨后造影可见残端及前向通道，送入135cm Corsair微导管，GAIA First导丝通过近端纤维帽进入CTO体部，考虑进入假腔，平行导丝技术，GAIA Second仍在假腔（图24—20—4）。
换Pilot 200导丝接近远端纤维帽，无法突破，走入间隔支，平行GAIA Third导丝通过远端纤维帽至远段真腔。交换工作导丝至前降支，2.5mm预扩球囊扩张后，2.5支架球囊及2.5mm切割球囊均无法通过，1.25mm旋磨头旋磨前降支后，前降支远段植入2.5mm×35mm支架。优势间隔支开口受影响，血流差，mini—Crush术式植入双支架，间隔支2.75mm×24mm支架，前降支中段3.0mm×35mm支架，非顺应性球囊完成对吻（图24—20—5）。
●术后结果●
前降支完全血运重建，优势间隔支血流没有影响，IVUS查看支架贴壁良好。术后患者无不适主诉，复查心脏彩超未见积液。随访3个月，未再发心绞痛，无严重心脏不良事件。
●小结●
本例旋磨的初衷是修饰近段血管，为进攻CTO的器械提供通道，但在旋磨后意外的发现原本显示不清的残端和微通道在旋磨后显影更加清晰，最后成为本例病变正向成功的重要因素之一。提示沿边支血管径路冠状动脉旋磨修饰、松解钙化斑块，在无残端CTO中可能会改变近端纤维帽的形态，出现新的机会，这是IVUS指导穿刺技术或IVUS实时指导穿刺技术的重要补充。