病例21 IVUS指导LAD CTO平行导丝
●病史基本资料●
●患者男性，47岁。
●主诉：胸痛2个月。
●危险因素：高血压（+），糖尿病（+），无吸烟史。
●既往史：2个月前因下壁、后壁STEMI（ST段抬高心肌梗死）于我院行PCI术，于RCA及LCX各植入1枚支架，术后规律冠心病二级药物预防。
●辅助检查
实验室检查：cTnI、MYO、CK—MB（—），LDL—C 2.63mmol/L，HbA1c 7.5%。
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波。
心脏彩超：EF 54%，符合冠心病下壁心肌梗死。
●基线造影●
1.基线造影：LM未见明显狭窄；LAD开口60%狭窄，近段80%～90%狭窄，中段发出对角支后完全闭塞，血流TIMI 0级，对角支向LAD远段提供自身侧支循环；LCX近段支架无再狭窄，血流TIMI 3级；RCA中段支架无再狭窄，远段通过间隔支向LAD中远段提供3级侧支循环（图24—21—1）。
图24—21—1 前降支中段发出对角支后完全闭塞
2.LAD CTO特 点：LAD近 中段有严重狭窄，CTO入口无明显锥形残端，入口不明确，入口处有较大对角支发出；闭塞段＞20mm，未见明显钙化及血管迂曲；闭塞段以远血管健康，血管直径2～2.5mm；自身逆向条件差，RCA经间隔支右向左逆向侧支循环条件一般（近段间隔支相对平直，但距离CTO出口距离太近，不利于逆向导丝进攻；远段间隔支血管细小、迂曲）。
●治疗策略●
1.正向IVUS指导下寻找LAD入口，尝试寻径导丝从正确的入口进入病变（对角支与LAD角度不大，可作为IVUS寻找LAD入口的分支血管）。
2.正向寻径导丝进入CTO段后可尝试单导丝直接通过，如失败，可依据具体情况进行导丝升级或平行导丝技术。
3.逆向条件一般，如正向导丝失败，可启动右向左间隔支逆向通路。如逆向通路建立失败，最后正向尝试IVUS指导。
●器械选择●
1.血管入路：右股动脉7F鞘管。
2.指引导管：7F EBU 3.5指引导管。
3.微导管：130cm Finecross。
4.IVUS导管：Opticross血管内超声导管。
●手术过程●
1.IVUS导管放置于对角支内，寻找LAD CTO入口（IVUS非实时指导，IVUS静态图可见LAD入口位于对角支3～6点方向，LAD汇入口未见明显钙化或纤维硬斑块，故考虑使用Fielder XT—R等软导丝进入CTO段）（图24—21—2、图24—21—3）。
2.Fielder XT—R、Fielder XT—A导丝无法进入CTO近端纤维帽，升级为GAIA First导丝突破近端纤维帽（图24—21—4）。
3.GAIA First导丝，导丝在CTO体部前行，感觉进入内膜下（图24—21—5）。
4.调整GAIA First导丝后进入间隔支，送Finecross微导管进入间隔支，回抽微导管未见回血，送IVUS超声导管探头进入间隔支，行IVUS检查（图24—21—6）。(https://www.daowen.com)
5.间隔支IVUS回撤发现，导丝位于间隔支进入内膜下，在LAD入口处偏向对角支和LAD嵴部（9点钟方向为对角支汇入，2～5点钟方向为LAD真腔汇入），提示导丝偏向嵴部（图24—21—7）。
图24—21—2 IVUS导管置于对角支寻找LAD入口
图24—21—3 3～6点方向可见血管结构汇入
图24—21—4 Fielder XT—R、Fielder XT—A无法进入CTO近段纤维帽
图24—21—5 GAIA First导丝钢丝进入内膜下
图24—21—6 IVUS超声导管探头进入间隔支
图24—21—7 导丝位于间隔支进入内膜下，偏向
部
图24—21—9 平行导丝穿刺过程
图24—21—8 导丝在偏心肌侧进入内膜下
图24—21—10 平行导丝穿刺过程
6.送另一根导丝至对角支，对角支再次IVUS检查：IVUS进一步确认间隔支导丝在偏心肌侧进入内膜下（提示下一步如采取平行导丝技术，平行导丝应在入口处偏向心包侧进行穿刺平行）（图24—21—8）。
7.经IVUS确认后，用Conquest Pro导丝塑2mm第一弯，在LAD入口处进行平行导丝技术，Conquest Pro导丝以间隔支导丝为参照，向其间隔方向略偏心包侧的CTO入口处进行穿刺，采用平行导丝技术顺利进入血管真腔，对侧造影证实并送至LAD远段（图24—21—9、图24—21—10）。
8.微导管跟进回抽血液确认真腔，换用工作导丝并送至远段（图24—21—11）。
图24—21—11 确认真腔后，换用工作导丝至前降支远段
图24—21—12 IVUS指导下植入支架
9.IVUS指导下支架植入并优化（LAD中段至LM开口顺序串联植入2枚支架）（图24—21—12）。
●小结●
IVUS在入口不明的CTO病变中，可以帮助判断入口位置、判断入口斑块性质以便选择合适的导丝；在正向导丝通过失败后，IVUS可以明确导丝失败的原因，辅助指导进一步导丝平行启动位置、导丝头端塑形乃至导丝穿刺方向，提高平行导丝成功率；如何把造影影像与IVUS影像有机结合、利用不同分支相对位置关系把握导丝平行位置及导丝操作方向，需要反复大量阅图基础。