病例34 Stingray辅助下ADR的应用指征和技巧示例：委曲求全，顺势而为
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
●主诉：间断胸痛8年，加重伴气短10余日。
●既往史：高血压10余年。
●体格检查：无明显阳性体征。
●辅助检查：心脏超声：EF 55%，左心室后下壁搏幅减低；左心室舒张迟缓功能减低，收缩功能正常。
●冠状动脉造影●
患者的冠状动脉造影见图24—34—1。
●手术过程●
1.正向Corsair支持下使用Fielder XT—A、Pilot 200前进困难，影像可见闭塞段血管走行迂曲（图24—34—2）。
2.更换GAIA Third导丝不能进入远端血管腔内（图24—34—3）。
3.采用与前同样的方式送入Stingray球囊，尝试升级穿刺导丝（GAIA Third、Conquest Pro 12、Conquest 8—20）并试图交换Pilot 200均未成功，更换着陆区后如前操作仍然失败。术中可见穿刺导丝看似穿过血管真腔进入对侧管壁，但交换为Pilot 200后仍然在内膜下（图24—34—4）。
图24—34—1 前降支近中段完全闭塞，闭塞段内血管走行迂曲，右冠位后降支—心尖部侧支血管供应前降支远段，侧支血管严重迂曲
图24—34—2 正向尝试Fielder XT—A、Pilot 200无法通过闭塞段
4.放弃Stingray ADR，在进入内膜下的导丝基础上使用双腔微导管支持下平行导丝技术，此时Pilot 200仍然走行迂曲且前进困难，沿头端迂曲的Pilot 200送入Corsair，其头端刚刚绕过成角点，稍退Pilot 200再调整前送仍入内膜下。更换Fielder XT—A导丝，在Corsair支持下，导丝“顺”入对角支（图24—34—5）。
5.Corsair无法沿Fielder XT—A跟进，改以1.25mm球囊扩张CTO节段后，沿之送入双腔微导管，Fielder XT—R调入LAD远段（图24—34—6）。
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图24—34—3 GAIA Third未进入血管真腔
图24—34—4 Stingray—ADR技术
图24—34—5 Fielder XT—A进入对角支（续后）
（图24—34—5续图）
图24—34—6 送入双腔微导管后，Fielder XT—R进入前降支远段
图24—34—7 最终结果
图24—34—8 当着陆区的血管存在严重病变时，尤其是在有钙化干扰的情况下，此时Stingry辅助下ADR技术很难进入着陆区血管真腔（A）；但是如果没有钙化干扰，而球囊又恰好正面面对着陆区血管的管腔中心时（B），ADR技术是有可能成功的
a：Stingray；b：内膜斑块；c：血管真腔；k：钙化结节
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6.植入支架，最终造影显示远段各分支血管无丢失（图24—34—7）。
●小结●
在拟行Stingray辅助的ADR技术时，选择健康或者轻度病变的血管段（血管腔较大且无明显钙化）作为着陆点成功率高；当着陆区的血管存在严重病变时，Stingray必须正面面对着陆区血管的管腔中心（图24—34—8），且在穿刺路径中无严重钙化干扰，方可能成功。此例登陆区有严重狭窄且明显钙化，即使应用最坚硬的Conquest 8—20导丝并更换着陆区，导丝在造影下看似越过血管真腔而刺入对侧管壁，但实际上是从管腔边缘区斑块内掠过，并未成功进入真腔，该CTO节段存在严重的扭曲、成角、钙化，借助超滑导丝如Pilot 200良好的追踪性能，让导丝自己在CTO节段内寻找走行路径，迂曲前进，顺势而为，Corsair亦随之通过严重成角点后，Fielder XT—A导丝自动找入对角支真腔，在ADR失败后正向导丝技术开通CTO。