病例35 ADR正向开通前降支CTO并血肿处理
●病史基本资料●
●患者男性，53岁。
●简要病史：反复胸闷痛1年余，加重5个月。
●危险因素：吸烟30年1～2包/日，高脂血症，高尿酸血症。
●入院检查：血压100/68mmHg，心脏查体：心界向右扩大，未闻杂音。
实验室检查：CK 67 U/L，CK—MB 11 U/L，cTnI 0.014 ng/ml，TC 3.47mmol/L，LDL—C 1.84mmol/L。
心电图：陈旧下壁心肌梗死？心脏彩超：LVEF 74%，左心室舒张末期内径 51mm。
●药物治疗：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片、培哚普利、别嘌醇。
●既往治疗：1个月前外院造影提示LAD中段闭塞，RCA中段闭塞。
●冠状动脉造影●
患者的冠状动脉造影见图24—35—1。
冠状动脉造影可见LAD及RCA闭塞，并见中间支→LAD远段0～1级侧支，右冠开口→心房支→右冠远段→间隔支→LAD中、远段1～2级良好侧支；RCA近中段弥漫狭窄，中段闭塞，见右冠开口→心房支→后降支侧支循环，可逆供至后三叉前方少许，另见中间支（高位钝缘支）→心外膜血管右后降支1级侧支循环。
图24—35—1 LAD中段完全闭塞，RCA中段完全闭塞
●病变分析及策略选择●
J—CTO评分：闭塞近段残端不清晰（1分），病变＞20mm（1分），闭塞近段钙化影（1分），评分3分。
策略选择：患者Syntax评分33.5分，首选CABG，但患者外院已拒绝CABG经我院医师沟通仍坚持要求PCI。
血管开通顺序选择：2支CTO，考虑手术时间、患者耐受性及造影剂用量，应考虑分次开通。该病例RCA近中段弥漫狭窄并闭塞，且有自身小侧支循环干扰，正向开通概率不大，经LAD→RCA逆向开通为首选策略；其LAD闭塞段相对平直且较右冠闭塞段短，正向开通成功率高，且逆向经心房支拐向间隔支转折角度180°导丝操控难度极大，导丝通过后微导管通过及提供支撑均相对困难。故选择本次先开通LAD，首选正向，但做好逆向准备；择期开通RCA。
●手术过程●
7F EBU 3.5指引导管至左冠，7F SAL 1.0导管至右冠。因该患者为右冠口发出心房支，右冠指引导管应尽量避免深插。
双侧造影见图24—35—2。(https://www.daowen.com)
Finecross微导管支撑下送Fielder XT—A导丝推送至闭塞中段前进困难，交换GAIA First导丝前向推送但进入内膜下（图24—35—3）。
图24—35—2 正向介入治疗：Fielder XT —A 在闭塞中段前进困难
图24—35—3 GAIA First导丝进入内膜下
更换GAIA Second导丝，调整避开原路径推送，但仍进入内膜下，反复调整重回LAD真腔失败（左图）。保留该导丝，微导管支撑下以Pilot 150导丝以平行导丝技术再次穿刺斑块，仍进入另一个假腔（中图）。调整Pilot 150导丝于斑块内开通正对斑块出口的通道，交换未二次塑性的GAIA Third导丝，多体位投照正对斑块出口（右图），推送穿刺远端纤维帽，对侧造影明确进入LAD真腔（图24—35—4）。
经微导管交换Runthrough NS导丝送至前降支远端建轨，1.5mm球囊小压力扩张闭塞段。造影示LAD闭塞段螺旋形夹层（图24—34—5）。
于LAD中段至开口串联植入2.75mm×30mm、3.5mm×25mm药物支架（图24—35—6）。
见前降支中段支架边缘局限性充盈缺损，硝酸甘油不能改善，考虑支架边缘血肿，迅速以2.5mm×25mm药物支架覆盖。以相应非顺应性球囊后扩张支架段。
●最终结果●
Finecross微导管支撑下送Fielder XT—A导丝推送至闭塞远段，但进入内膜下（图24—35—7）。
●小结●
正向导丝穿刺是许多CTO病变开通的“起手式”，故而正向内膜下重回真腔中的种种技术是CTO术者的必备技能，本例采用平行导丝失败后，改以类似LAST技术在斑块内开通较大的且远端正对真腔的通道，改换为穿刺型导丝重回真腔从而成功。
图24—35—4 GAIA Third穿刺进入LAD远段真腔
图24—35—5 球囊扩张
图24—35—6 植入支架
图24—35—7 最终结果
发生血肿的原因可能为支架球囊扩张之后内膜发生撕裂或冠状动脉壁内滋养血管受挤压破裂，从而形成血肿。当血肿形成后，不可再反复、大力推注造影剂，避免注射造影的冲击扩大血肿，更忌球囊扩张，对于此类严重但局限性的血肿，应迅速支架覆盖，且支架边缘需超过血肿边缘5～10mm以上。