病例36 ADR技术高效开通RCA CTO
●病史基本资料●
●患者男性，66岁。
●简要病史：发作性胸闷、气短5年，加重9个月。
●入院诊断
冠心病：不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级。
高血压2级（极高危）。
●既往史：心血管病危险因素：高血压。
●辅助检查
心电图：窦性心律，电轴左偏，正常心电图。
超声心动图：EF 53%，前间隔、左心室下壁运动搏幅减低，左心室舒张功能减低，收缩功能正常。
实验室检查：LDL—C 2.14mmol/L，血肌酐 86 μmol/L。
●冠状动脉造影●
2017年9月27日行冠状动脉造影，结果示RCA近段100%闭塞，LM 50%狭窄，LAD近段75%狭窄，中段70%狭窄，D1 50%狭窄，LCX近段100%闭塞，OM1 80%狭窄。
●病例分析及初始策略选择●
1.患者为老年男性，慢性病程，3支病变，右冠闭塞。
2.造影可见RCA闭塞段残端不清晰，伴海蛇头样桥侧支，闭塞段长，远端着陆区较理想，无大分支，首先尝试正向开通，若导丝下行困难则直接启动ADR。由于该患者左冠供应的逆向侧支较为丰富（CC1级以上的侧支），逆向开通血管也可作为备选。
●手术过程●
血管入路及导管：经右侧股动脉7F带侧孔AL 1.0，经右桡动脉6F EBU 3.5。(https://www.daowen.com)
图24—36—1 RCA近段完全闭塞
图24—36—2 LAD向RCA发出侧支循环
图24—36—3 回旋支近段闭塞，自身侧支供应远段血管
图24—36—4 LAD中段中—重度狭窄
图24—36—5 Corsair微导管+Fielder XT—A导丝尝试正向，逐渐接近远端着陆区
如图24—36—5所示，在正向Corsair微导管的辅助下，Fielder XT—A导丝尝试正向穿刺，希望突破远端的纤维帽进入血管远端，但反复尝试不能进入远端真腔。考虑到远端的着陆区理想，放弃平行导丝尝试，直接启动ADR（图24—36—6～图24—36—12）。
启动ADR，将Stingray球囊送至RCA中段内膜下，抽血肿，6 atm扩张Stingray球囊，尝试使用Conquest Pro进行穿刺，之后更换为Pilot 200导丝重回远端血管真腔，通过锚定技术撤出Stingray球囊。交换工作导丝，球囊逐级扩张后，分别植入Promus Element 2.5mm×38mm、3.0mm×20mm、3.5mm×24mm 3个支架。
图24—36—6 导丝接近远端着陆区
图24—36—7 CrossBoss进入目标区域
图24—36—8 Stingray球囊双轨征
图24—36—9 Stingray球囊单轨征
图24—36—10 CP导丝穿刺图
图24—36—11 Pilot 200导丝通过
图24—36—12 逆向造影证实Pilot 200导丝顺利进入血管远段
图24—36—13 最终结果
下图为最终的造影结果。确认无血管并发症后撤出所有器械，结束手术。回旋支和前降支留下次手术处理。
●小结●
1.本病例是运用ADR技术正向开通血管的经典范例。应用CrossBoss和Stingray是前向开通CTO血管的重要补充和手段。此技术需要经一定的学习曲线，也有相应的适应证。
2.选好适应证：本例RCA闭塞段残端不清晰，伴海蛇头样桥侧支，闭塞段长，远端着陆区较理想，无大分支，有左冠提供逆向灌注显影。
3.由于CrossBoss和Stingray通常是内膜下操作，因此有别于单纯的导丝操作，它的技术要点可以归纳为4S：①Stabilize（固定），这通常包括了两个部分，导丝以及Stingray球囊的固定；②Straw（回抽），Stingray球囊；③Stick（穿刺），Stingray导丝；④Swap（交换），Pilot 200/Fielder XT。但随着ADR技术的普及，也有很多病例不使用SWAP技术，而是直接使用穿刺导丝Conquest Pro或Conquest Pro 12，Conquest 8—20穿刺后直接进入远段真腔（Strick and drive）。
4.再进入的穿刺点良好是成功的关键。一旦导丝远端接近着陆区，应尽量减少导丝反复操作，不要引起血肿扩大。看起来粗大且无病变的血管段相对较容易穿刺成功，细小、合并病变的远端着陆区也有机会穿刺成功，但需要丰富的经验和精湛的技术。
5.确认穿刺点在血管结构内。无论是Knuckle wire还是CrossBoss自身，在推送过程中都有可能进入边支，而单一体位造影会出现误导的假象，因此使用多体位投照确认正确的路径是必要的。
6.应用ADR技术开通血管的优势在于能够在较短时间内高效开通闭塞血管。该例患者从开始指引导管到位到手术结束仅耗时50 min，完成所有操作。