病例37 Double ADR技术开通RCA CTO
●病史基本资料●
●患者女性，68岁。
●主诉：间断胸闷5年，加重2月余。
●入院诊断
冠心病：不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能Ⅱ级。
高血压病3级（很高危）。
●既往史：心血管病危险因素：高血压。
●辅助检查
心电图：窦性心动过速，rV1～V3递增不良，T波Ⅰ、aVL倒置，左心室高电压。
心脏彩超：低位乳头肌水平以下前间隔、左心室前壁运动搏幅减低；左心室下壁、后下壁运动搏幅减低；室间隔膜部间隔瘤；左心室舒张功能减低，收缩功能正常；LVEF 57%。
●冠状动脉造影●
2019年3月8日行冠状动脉造影检查，提示RCA近段100%闭塞；LAD中段80%～90%狭窄（弥漫病变），远段90%狭窄，D1为90%狭窄，D2为80%狭窄；LCX中 段95%狭窄。行PCI术，用2.5mm×30mm药物球囊处理LCX—中段病变，于LAD—远段、LAD—中段、LAD—近到中段病变处各植入支架1枚（图24—37—1、图24—37—2）。
分析既往冠状动脉造影发现左主干无显著狭窄；LCX中段95%狭窄，前降支近中段弥漫性狭窄，经1、2、3、4穿隔支给RCA提供逆向灌注，发出第2和第4间隔支处LAD存在重度狭窄，达到95%。穿隔支远段连续性不确定，第二穿隔支入口角度偏小，且开口存在病变。LCX似乎存在心外膜侧支给RCA—PL支逆灌，但因LCX重度狭窄，显影不清晰（图24—37—3）。
●J—CTO评分及初始策略●
J—CTO评分：CTO残端不清晰（1分），闭塞长度＞20mm（1分）；CTO段内钙化（1分），共计3分（困难）。
初始策略如下。
1.残端不清晰，伴海蛇头样桥侧支，无可行IVUS的分支。
2.逆向条件不理想，穿隔支作为首选，但需要首先处理重度狭窄病变，且需要Surfing技术，尝试多个穿隔支。LCX心外膜侧支可作为第二备选，但需要首先处理LCX重度狭窄后再仔细评估。
图24—37—1 右冠近段闭塞，伴广泛桥侧支
图24—37—2 RCA远段未见右心室支自身逆向灌注
3.CTO长度＞20mm，闭塞段相对平直，远端着陆区血管床可，符合ADR条件，若导丝进入位于内膜下，可启动ADR，为更高效的方法。
4.基于以上分析，考虑到RCA难度较大，需要做好正逆向准备，故首先处理左冠狭窄病变，择期二次开通RCA闭塞病变。
●手术过程●
（一）第一次PCI（2019年3月8日）(https://www.daowen.com)
图24—37—3 左冠肝位、头位、右肩位、左前斜
经桡动脉6F EBU 3.5指引导管，2.5mm×30mm DCB处理LCX重度狭窄病变，最大限度地减少对逆向心外膜侧支血流的影响。LAD远段及近段分别植入2.5mm×24mm、3.5mm×38mm支架，术后血流良好（图24—37—4、图24—37—5）。
（二）第二次PCI（2019年5月8日）
右股7F AL 1.0，右桡6F EBU 3.5经左冠侧支逆向血流改善，逆灌到RCA 中远段，首先计划启动正向，做ADR准备。失败后转换逆向。Corsair支撑下首先使用GAIA Third导丝进行近端纤维帽穿刺。
过程见图24—37—6～图24—37—15。
●小结●
1.该RCA CTO病例为残端不清晰，病变长度＞20mm，逆向条件不理想，根据CTOCCC流程，首选正向ADR技术。
2.根据正向纤维帽形态及伴有海蛇头样桥侧血管，未使用Fielder XT—A作为首选导丝进行试探，直接选用GAIA Third穿透力强的导丝，导丝进入血管结构内，多角度确认走行良好，无限接近远段着陆区，尽早启动ADR，避免了平行导丝反复尝试导致血肿扩大的弊端。
图24—37—4 LCX预扩张后2.5mm×30mm DCB处理
图24—37—5 LAD远段及近段分别植入2.5mm×24mm，3.5mm×38mm DES， 未串联
图24—37—6 Corsair辅助下GAIA Third小心调整进入CTO体部，逆向造影指引下推进至右冠中段，走入内膜下
图24—37—7 肝位逆向造影显示GAIA Third走在血管结构内，接近远端着陆区血管床
图24—37—8 左前斜逆向造影显示GAIA Third走在血管结构内，无限接近远端，遂推进CrossBoss导管
图24—37—9 送入Stingray球囊，左前斜呈双轨征，换为右前斜+足位，呈切线位，逆向造影显示远端血管床在Stingray球囊右侧
图24—37—10 Conquest Pro 12穿刺成功，直接采用Strick—and—drive技术进入远段分支
图24—37—11 更换工作导丝Sion，1.5mm×20mm、2.0mm×20mm球囊预扩张
图24—37—12 2.0球囊退出时抱紧导丝，不慎将Sion导丝拽出，重新无阻力送入后降支后，IVUS显示从远段开始均为内膜下
图24—37—13 重新送入Stingray球囊，Conquest Pro 12第二次切线位穿刺，成功进入远段分支
图24—37—14 IVUS提示中段以远为内膜下、中段内近中段为内膜下，近段重回真腔。同时提示进入内膜下处血管真腔斑块存在钙化，导致导丝不易进入真腔。IVUS测量整个内膜下距离为18mm
图24—37—15 从RCA远段至近段串联植入3枚支架，最终造影结果，支架远段管腔经IVUS证实为血肿压迫，无边缘夹层。PL支不大，开口处闭塞，未行开通
3.第一次抽吸内膜下基本无血肿，使用Stingray LP球囊辅助，Conquest Pro 12导丝穿刺，迅速重入真腔，高效开通。
4.此病例的教训是工作导丝交换后不慎被球囊抱死再次脱出，后重新送入经IVUS证实导丝全程在内膜下，此时实施导丝ADR重回真腔困难。果断再次实施Stingray—ADR，能够有效辅助导丝重新找回真腔，二次ADR前应经Stingray球囊中心腔充分抽吸内膜下血肿后再行穿刺方能奏效。