病例38 KDLC辅助技术及ADR技术分别开通RCA CTO及LAD CTO病变
●病史基本资料●
●患者男性，61岁。
●主诉：间断胸闷、气短5个月。
●入院诊断
冠心病：不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。
高血压3级（很高危）。2型糖尿病。
●既往史：心血管病危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史（10支/日，40年）。
●辅助检查
心电图：窦性心律，V1～V3 ST段抬高0.05～0.10 mV。
心脏彩超：瓣口至低位乳头肌水平左心室下壁回声增强，搏幅减低；全心扩大，以双心房为著；左心室舒张功能减低，LVEF 56%。
●冠状动脉造影●
LM基本正常，LCX远段80%狭窄，LAD中段完全闭塞，RCA中段以远完全闭塞，经LCX心外膜侧支给后降支提供逆向灌注（图24—38—1）。
●病例分析及PCI初始策略选择●
1.患者为多支病变，全心扩大，左心室收缩功能尚在正常范围，既往无急性心肌梗死病史，均为存活心肌，开通CTO获益大。
图24—38—1 LCA肝位，右肩位、左前斜位造影结果LAD中段完全闭塞；RCA左前斜及头位，中段末完全闭塞
2.冠状动脉造影结果评价：右冠中段以远完全闭塞，残端为锥形，残端伴细小分支。闭塞段长度≈20mm，闭塞段存在迂曲钙化，J—CTO评分2分。回旋支远段80%狭窄，同时经迂曲心外膜侧支给右冠提供逆向侧支，右冠PCI初始策略首选正向开通策略。LAD在对角支分叉之上为99%重度狭窄，分叉之下呈直角拐角，之后远段闭塞，呈锥形头端，正向似有微通道，逆向灌注不明显，J—CTO 0分。故计划首先开通LAD CTO，二次再开通RCA CTO。
●手术过程●
(https://www.daowen.com)
图24—38—2 KDL辅助下GAIA Second导丝进入；KDL辅助下GAIA Second导 丝 进 入LAD远段；更换工作导丝预扩张后；植入支架后
（一）LAD CTO开通
经右桡动脉入路，6F EBU 3.5。难点在于如何经过直角弯进入LAD远段。首先送Sion导丝进入对角支，送入双腔微导管KDL，首选Fielder XT—A导丝，反复尝试无法进入LAD远段，遂升级至GAIA Second，反复尝试，导丝头端损毁，最后第三根GAIA Second进入远端。顺利开通LAD CTO，IVUS证实全程真腔，对角支开口无斑块负荷（图24—38—2）。
（二）RCA CTO开通
1.经右股动脉入路，7F AL 1.0指引导管，经右桡动脉入路，行双侧造影。Corsair 微导管+ Fielder XT—A导丝正向进攻（图24—38—3）。Fielder XT—A不易前行，升级为GAIA Third，双体位投照，谨慎前进，最终艰难前行至接近远端纤维帽处，反复尝试无法进入真腔（图24—38—4）。
2.换用Fielder XT—A在微导管Corsair支撑下Knuckle技术推进，仍无法前行或进入远端真腔，分析与此处钙化严重有关，导丝很难跨越钙化重回真腔。此时逆向灌注显示远端血管压缩，正向血肿扩大，遂放弃平行导丝技术，准备启动ADR（图24—38—5）。撤出Fielder XT—A，经Corsair送入导丝Miracle 12。
图24—38—3 Fielder XT—A前行困难
图24—38—4 导丝升级为GAIA Third，反复尝试后无法进入真腔
图24—38—5 Fielder XT—A正向Knuckle后，经Corsair送入Miracle 12
图24—38—6 Stingray球囊呈“单轨征”
图24—38—7 Conquest Pro 12穿刺
3.由于Corsair进入顺利，故未使用CrossBoss导管，直接送入体外预先准备好的Stingray LP球囊。扩张球囊至4 atm，左前斜头位显示Stingray球囊为“单轨征”。但逆向造影显示球囊远端与远端纤维帽仍有一定距离，位于CTO体部的远端，并未达到理想着陆区（图24—38—6）。经球囊尾部端孔充分回抽后（无明显回血提示血肿不大），将Conquest Pro 12头端1.5mm塑型为40°弯，在对侧逆向造影的指引下，从球囊侧孔向右上方穿刺（图24—38—7），最终Conquest Pro 12直接穿刺后进入远端分支真腔（图24—38—8）。
4.调整Conquest Pro 12，最终进入PD远端（图24—38—9），更换Sion导丝进入远端。
5.IVUS结果提示，导丝全程真腔，在Stingray LP球囊位置，存在严重的钙化斑块，导致单纯导丝不易重回真腔。全程球囊扩张后，支架仍难以推送，在Guidezilla辅助下，分别送入2.5mm×28mm DES、3.0mm×38mm及3.5mm×38mm DES，并予以高压球囊后扩张（图24—38—10）。
●最终结果●
见图24—38—11。
●小结●
图24—38—8 对侧造影提示Conquest Pro 12进入血管真腔
图24—38—9 Conquest Pro 12进入后降支远端
图24—38—10 植入支架
1.此病例为双支闭塞，从形态及评分看LAD闭塞病变更容易开通，故首先开通LAD。其技术难点在于，LAD近中 段99%狭窄，之后呈直角弯下行并合并远段闭塞（实则为次全闭塞），因此导丝选择上应既有柔软度又有一定穿透力。此外，需要选择双腔微导管给予强大支撑，这使得低穿透力和指向性好的导丝GAIA First，既保持导丝稳固又增强穿透力1.5倍以上，最后精准穿刺进入远段。
2.本病例RCA CTO具备ADR技术正向开通的适应证。
（1）逆向条件不佳。
（2）远段血管床良好，有合适的着陆区域。
（3）远段着陆区不是终止于分叉，且无重要分支。
（4）闭塞段迂曲钙化严重。
（5）闭塞长度约20mm。
3.ADR技术多用于辅助导丝从内膜下重回真腔，本病例因远段斑块钙化严重，单纯导丝技术无法进入远段真腔，常规处理方法有：①使用IVUS指引下导丝重回真腔；②平行导丝或导丝绕行钙化斑块技术。本例巧妙使用Stingray LP辅助，给予更强的支撑力以及良好的定向穿刺方向，辅助硬导丝在斑块内重回真腔，可以作为解决这类问题的一种高效方法。对于CTO病变内斑块钙化分层，导丝不易绕行或前行时，可通过Stingray球囊辅助导丝重回远段真腔。
图24—38—11 最终结果