病例39 ADR带来的思考
术者：李悦，薛竟宜 医院：哈尔滨医科大学附属第一医院 日期：2019年6月28日
●病史基本资料●
●患者女性，70岁。
●主诉：阵发性胸闷半年。
●既往史：高血压病史10年，糖尿病病史20年。
●辅助检查
心脏彩超：LVEDD 50mm，EF 59%，无明显室壁运动异常，左心室舒张功能减低。
实验室检查：血胆固醇3.25mmol/L，LDL 1.95mmol/L；TnT、CK—MB在正常值范围。
●冠状动脉造影●
1.外院首次造影（图24—39—1）。
2.外院首次PCI过程（图24—39—2）。
3.2个月后于我院行冠状动脉造影（图24—39—3）。
●策略制订●
由于第一、第二间隔支起始部呈锐角发出，远段未见清晰连续的间隔侧支，心房支侧支又极度迂曲，逆向侧支条件欠佳，而本次造影见RCA已恢复部分前向血流，因此首选正向PCI策略。
图24—39—1 A、B.LAD近段中度狭窄病变伴钙化；C、D.RCA近段弥漫病变，中段闭塞，闭塞处发出小分支
图24—39—2 A.未做对侧造影直接尝试正向技术，导丝进入内膜下；B.盲目跟进Corsair微导管；C、D、E.更换导丝后，行球囊扩张；F.最终正向造影结果
首选锥形头端聚合物护套Fielder系列导丝尝试正向通过微孔道，如不能通过病变，采用导丝升级策略。
如导丝进入内膜下，升级操作不宜过多，以免假腔扩大，宜尽早启动ADR技术。
如ADR技术失败，尝试逆向PCI。
●器械准备●
●穿刺准备：双侧股动脉入路。
●指引导管选择：7F JR4.0 SH、7F JL4.0（Cordis）指引导管。
●其他器械准备：150cm Corsair微导管、Fielder XT—R、Sion、GAIA和Pilot 200导丝，Stingray球囊。(https://www.daowen.com)
●手术过程●
1.实际操作流程：见图24—39—4。
2.实际操作流程：见图24—39—5。
●术后结果●
图24—39—3 A.LAD近段中度狭窄病变，第一、第二间隔支起始部呈锐角发出，未见清晰连续的间隔侧支，心房支侧支迂曲；B.RCA见正向血流，血流TIMI 1级
图24—39—4 A.Sion导丝送入锐缘支，Corsair辅助Fielder XT—R不能通过RCA闭塞病变；B.更换GAIA Second导丝，但导丝进入内膜下；C、D.跟进Corsair微导管后，撤出Corsair，直接送入Stingray LP球囊；E.采用Stick—and—swap技术，Pilot 200导丝不能进入远段血管真腔；F、G.向远段推送Stingray球囊在多个部位尝试使用Stick—and—swap技术，并配合STRAW技术，最终Stingray球囊于RCA后三叉前，Pilot 200成功进入PDA远段血管真腔；H、I.应用直径2.0mm球囊由远至近扩张（续后）
（图24—39—4续图）
图24—39—5 IVUS检查见导丝于RCA中段后至后三叉前均在内膜下，为避免长段内膜下支架置入及分支丢失，终止手术，建议2～3个月后复查造影
图24—39—6 6个月复查冠状动脉造影示RCA完全开通，但全程弥漫病变，前向血流TIMI 3级
术后患者症状明显缓解，直至术后6个月才复查造影，显示RCA完全开通，前向血流TIMI 3级（图24—39—6）。由于RCA为非优势血管且全程弥漫病变，并考虑患者及家属要求，未再植入支架，强化药物治疗。
●小结●
随着新技术和新器械的应用，许多经验丰富的术者CTO PCI成功率甚至已达95%左右，但仍有一小部分CTO病变不能开通。对于这些介入治疗失败的CTO患者，能否采取进一步措施改善患者预后并提高再次PCI成功率，是我们一直思考的问题。
2016年Wilson等提出Investment procedures（Lesion modification）的概念，即对PCI失败的CTO患者术中行斑块修饰或近端纤维帽球囊成形术，能够提高再次PCI成功率。2018年Hirai等开展的多中心注册研究结果显示，对于PCI失败的CTO患者，应用Subintimal plaque modification（SPM）技术能够改善这些患者近期的临床症状，并提高再次PCI成功率。SPM技术包括两种操作：①如正向导丝未能进入闭塞段远端血管真腔，但在血管结构内，于CTO节段内采用直径＞2.0mm的球囊扩张，扩张范围＞50%闭塞段长度。②正向导丝成功进入闭塞段远端血管真腔，但导丝长段位于内膜下，应用球囊行单纯PTCA，不植入支架，2～4个月后复查造影。2019年发表的联治疗流程图（Hybrid algorithm 2.0）CTO PCI路径流程推荐对于介入治疗失败的CTO患者，可采用SPM策略，并择期造影复查再决定下一步治疗策略。
该患于外院首次行右冠CTO介入治疗术中犯原则错误，即未做对侧造影情况下行PCI，导丝进入内膜下并盲目跟进微导管，行球囊扩张。虽然是错误操作，但无意中实施了上述第一种SPM策略。2个月后于我院造影见RCA恢复部分前向血流，血流TIMI 1级。在我院行PCI过程中，虽采用ADR技术将正向导丝送入闭塞段远端血管真腔，但IVUS检测见导丝长段位于内膜下，为避免长段内膜下支架置入或分支丢失，决定采取第二种SPM策略。建议患者2～3个月后造影复查，但患者症状明显改善，直至6个月后才重新复查造影，见RCA完全开通，前向血流TIMI 3级。考虑RCA为非优势血管且全程弥漫病变，同时尊重患者及家属意见，未再植入支架，强化药物治疗。
●讨论●
随着内膜下夹层再入真腔技术的应用，许多CTO病变虽然成功开通，但导丝可能长段位于内膜下，如果即刻植入支架，可能需要置入多枚支架，并面临分支闭塞导致围手术期心肌梗死，恶化患者预后的风险。因此，在CTO病变开通后，应使用IVUS明确导丝位置及病变分布情况，制订最有助于改善患者预后的策略。
参考文献
［1］Wilson WM, Walsh SJ, Yan AT, et al.Hybrid approach improvessuccess of chronic total occlusion angioplasty.Heart, 2016, 102 (18): 1486—1493.
［2］Hirai T, Grantham JA, Sapontis J, et al.Impact ofsubintimal plaque modification procedures on healthstatus after unsuccessful chronic total occlusion angioplasty.Catheter Cardiovasc Interv, 2018, 91(6): 1035—1042.
［3］Allison B.Hall, Emmanouil S.Brilakis.Hybrid 2.0: Subintimal plaque modification for facilitation of futuresuccess in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention.Catheter Cardiovasc Interv, 2019, 93(2): 199—201.