病例52 经同侧侧支逆向开通前降支CTO
术者：范林 指导：陈良龙教授
●病史基本资料●
●患者男性，61岁。
图24—52—1 前降支完全闭塞
图24—52—2 第一次介入治疗Runthough导丝在Apex 2.0mm×12mm球囊支持下进入闭塞段后间隔支，Sion导丝无法通过闭塞段，换用GAIA系列导丝在球囊支持下进入内膜下，反复尝试进入前降支远段真腔失败，即中止手术
●简要病史：反复活动后胸闷痛2年，加重5个月。
●既往史：危险因素：吸烟20余年，1～2包/日，高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：CK 76 U/L，CK—MB 12 U/L，cTnI 0.01 ng/ml，LDL 4.2mmol/L。
心电图：未见明显ST—T改变。
心脏彩超：左心室舒张末期内径52mm，EF 54.5%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、福辛普利。
●既往诊疗：2018年11月28日于外院行第一次尝试开通前降支CTO失败。
●冠状动脉造影（外院）●
见图24—52—1、图24—52—2。
●治疗策略●
第一次介入失败思考：策略选择：未在一开始即采用双侧造影，缺乏对病变近端纤维帽、闭塞长度、闭塞处分支分布等情况进行全面系统评估；未使用CTO专用微导管，难以精确操控CTO导丝，后来即使进行对侧造影确认导丝未进入闭塞远端真腔，但仍未及时更换器械和改变手术策略，导致导丝始终行走于内膜下。
6日后行第二次介入病变分析和策略选择：J—CTO评分2分（既往PCI失败1分；近端纤维帽不清晰1分）。因两次手术间隔时间短，第一次夹腔愈合可能性小，再次正向导丝容易沿第一次假腔路径再次进入内膜下并造成血肿扩大的风险。遂此次直接采用逆向介入的方式；在侧支选择上，心外膜侧支直径小且极度扭曲，不考虑作为此次逆向通道，首选后降支间隔支侧支，但超选择造影显示未与前降支相连，遂放弃对侧侧支通道；考虑间隔支粗大，可能存在间隔—间隔的同侧侧支，超选择造影证实该侧支相连，遂启动同侧侧支逆向开通技术。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
见图24—52—3～图24—52—8。
●术后结果●
见图24—52—9。
●小结●
CTO病变无论正逆向策略，强烈推荐双侧造影全面评估病变；仔细评估并选择合适侧支是手术
图24—52—3 同侧侧支血管：第一间隔支超选择造影证实存在间隔支—间隔支的同侧侧支血管
图24—52—4 逆向导丝顺利通过侧支
图24—52—5 Corsair导管无法通过侧支血管：球囊锚定推送Corsair导管无法通过侧支血管，更换Finecross MG微导管顺利送至闭塞远端
图24—52—6 同时通过微导管和指引导管进行双侧造影：GAIA First导丝未能通过病变，更换GAIA Third通过闭塞段
图24—52—7 逆向导丝进入正向指引导管：于指引导管内锚定逆向导丝推送微导管至指引导管内
图24—52—8 RG 3完成体外化后Apex 2.0mm×12mm球囊预扩张
图24—52—9 植入2枚支架后的最终结果
成功的第一步；Corsair无法通过侧支时可更换为Finecross，反之亦然。注意保护CTO邻近分支。