病例53 前降支CTO经验教训
术者：陈炎，郭均和，陈海健 医院：广东省台山市人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，64岁。
●主诉：反复胸痛2年，再发1日。
●既往史及高危因素：有糖尿病、多发腔隙性脑梗死病史，甘油三酯 13.79mmol/L，胆固醇 8.41mmol/L。
●辅助检查
心电图：窦性心律，ST—T改变。
心脏彩超：节段性室壁运动减弱，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，EF 54%。
●冠状动脉造影●
冠状动脉呈右优型分布，LM未见狭窄，LAD近段完全闭塞，闭塞端发出对角支、间隔支；LCX中远段狭窄40%～50%，血流TIMI 3级；RCA远段狭窄30%～40%，血流TIMI 3级，远段经间隔支侧支逆向供应LAD远段（图24—53—1）。
●影像分析及策略选择●
不利因素：LAD闭塞入口纤维帽不清，有对角支、间隔支干扰，出口纤维帽不清，着陆区有多个分支干扰，闭塞后血管床弥漫性病变。
有利因素：右优型血管，右冠状动脉有多个经间隔支侧支供血LAD中远段，闭塞段长度＜20mm。
策略制订：本病例入口纤维帽不清，有对角支、间隔支干扰，正向可在IVUS指导下明确闭塞入口，尝试让钢丝进入闭塞段内，但靶血管出口纤维帽不清，着陆区血管床弥漫性病变且有多个分支干扰，除非靶血管有微通道让软钢丝直接通过闭塞段到达远段真腔，否则前向钢丝进入内膜下的可能性极大；造影上可看到右冠状动脉有多个经间隔支可用侧支供血LAD中远段，且闭塞段长度＜20mm，逆向钢丝通过侧支相对安全且难度不大，策略上应该先行正向尝试，不成功及时转为逆向技术协同处理，若逆向钢丝成功进入闭塞段内，可以应用IVUS正向迎接逆向钢丝进入闭塞段前血管，或在逆向钢丝指导下正向钢丝穿刺进入闭塞段内，在闭塞段内行反向CART开通闭塞段。手术策略：正向先尝试，正向失败快速转向逆向准备，正逆向协同。
图24—53—1 前降支远段完全闭塞，无残端且合并分支血管，见右冠远段发出侧支血管供应前降支远段
图24—53—2 正向介入治疗尝试失败
●手术过程●
1.150cm Finecross微导管支持下正向尝试Fielder XT—R、Fielder XT—A，因多分支干扰而失败（图24—53—2）。
2.Sion成功经间隔支侧支到达LAD（图24—53—3）。
3.逆向微导管联合正向指引导管行双侧造影明确闭塞段长度及走行（图24—53—4）。
4.逆向尝试Fielder XT—A直接进攻失败，转为Fielder XT—A Knuckle导引钢丝技术，并前送150cm Finecross微导管接近正闭塞入口（图24—53—5）。
5.逆向尝试GAIA Third直接着陆，但导丝进入LAD近段内膜下并导致管壁血肿（图24—53—6）。
6.正向IVUS迎接逆向导丝失败，逆向GAIA Third越过闭塞入口进入近段管腔内膜下（图24—53—7）。
7.在逆向钢丝参照下正向GAIA Third导丝成功进入闭塞段内，调整正逆向导丝对吻（图24—53—8）。
8.送2.0mm×15mm球囊行反向CART，逆向GAIA Third钢丝成功进入LAD近段真腔，前送Finecross微导管并更换Sion导丝进入正向指引导管（图24—53—9）。
图24—53—3 Sion导丝经间隔支侧支到达前降支远段
图24—53—4 逆向微导管及正向指引导管双侧造影
图24—53—5 逆向Knuckle技术
图24—53—6 GAIA Third导丝逆向进入前降支近段内膜下
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图24—53—7 IVUS显示逆向导丝进入内膜下
图24—53—8 导引钢丝对吻技术
图24—53—9 反向CART技术
9.正向Sion钢丝于指引导管内行Rendezvous技术经Finecross微导管引导至间隔支内，回撤Sion钢丝脱离逆向微导管尝试送至LAD远段，但失败（图24—53—10）。
10.间隔支Finecross微导管造影及对侧造影提示LAD中段血管内膜受损（图24—53—11）。
11.正向尝试Pilot 50导丝通过闭塞段失败（图24—53—12）。
12.逆向寻找低位侧支通道，Sion成功通过另一间隔支通道到达LAD远段，引导逆向微导管进入LAD（图24—53—13）。
13.逆向Ultimate Bro 3钢丝通过闭塞段，进入正向指引导管（图24—53—14）。
14.正向Sion钢丝于指引导管内行Rendezvous技术通过Finecross微导管引导至间隔支内，回撤微导管，调整Sion成功到达LAD远段（图24—53—15）。
15.球囊扩张后，IVUS检查LAD中远段血管负性重构伴弥漫性血肿，原LAD闭塞入口段钢丝位于假腔（图24—53—16）。
16.指引导管撤出LM，轻柔推注少许对比剂观察LCX血流TIMI 3级，结束手术，拟择期复查造影及支架植入（图24—53—17）。
●小结●
1.对闭塞无残端，入口位于血管夹角嵴部，因受到大分支干扰的病例，在进行介入治疗前，需要多角度高质量的双侧冠状动脉造影，明确血管闭塞段长度、走行方向、着陆区的血床特点，有条件时在正向钢丝准备前常规应用IVUS，进一步获得闭塞入口的位置及入口纤维帽的特点、入口有无钙化及钙化斑位置等信息，对于正向钢丝类型的选择及是否容易进真腔非常有帮助。对于不适合正向介入治疗的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。
图24—53—10 Sion导丝通过Rendezvous技术送至间隔支内，但无法送至前降支远段
图24—53—11 LAD中段血管内膜受损
图24—53—12 正向尝试Pilot 50通过闭塞段失败
图24—53—13 更换另一侧支通道
图24—53—14 Ultimate Bro 3导丝逆向通过闭塞段进入正向指引导管内
图24—53—15 Rendezous技术后Sion导丝成功到达LAD远段
图24—53—16 IVUS检查提示LAD闭塞入口段导丝位于假腔
图24—53—17 最终结果
2.逆向导丝Knuckle技术时尽可能局限于闭塞段内，钢丝襻不要过于接近入口，以免造成逆向血肿累及闭塞前血管。
3.正向IVUS指导逆向钢丝穿刺重返真腔，看似可行，但因逆向导丝行程过长，操控性能下降，实际工作中逆向钢丝不易重返真腔，反复操作导致闭塞前管壁血肿风险大；逆向钢丝在接近闭塞入口时停止操作，转为正向钢丝以逆向钢丝作为参照进攻，在闭塞段内正逆向钢丝相互参照调整，多体位观察钢线“拥抱”良好后行反向CART，更成熟高效。
4.对于闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，无论是正向直接钢丝通过技术或平行导引钢丝技术或基于器械的ADR技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗，但正逆向操作都应该更小心，以免损伤闭塞段以远血管床，给后面操作增加困难。
5.在开通靶血管后，若操作已造成弥漫性管壁血肿及选择支架落脚点困难的病例，在没有其他并发症，在患者生命体征稳定的情况下，可考虑结束手术，待6～8周后血肿吸收及管壁修复再复查造影，了解更真实的血管床情况，延迟支架植入，以减少支架植入数量。