病例54 经SVG逆向开通LAD CTO
术者：仇兴标 医院：上海市胸科医院 日期：2019年3月21日
●病史基本资料●
●患者男性，74岁。
●主诉：CAGBG术后20年，活动后胸闷痛气急1月余。
●既往史：高血压，有糖尿病病史5年，现胰岛素治疗中，左侧肾切除术史，否认烟酒史，否认CAD家族史。
●辅助检查
体格检查：无特殊发现。
UCG：LVEF 62%。
心电图：正常窦性心律。
血肌酐81 μmol/L。
●冠状动脉造影●
2019年3月21日造影发现：LM近段闭塞伴显著钙化，RCA近段闭塞，侧支源于LCA及自身桥侧支，SVG—LAD远段吻口分叉狭窄85%，SVG—中间支通畅，提供LCX供血，LCX近段弥漫性狭窄70%，右优势型（图24—54—1）。
●治疗策略●
患者CABG术后，自身血管全部闭塞，桥血管皆为静脉桥，且已历时20年，推测本次罪犯血管为SVG—LAD病变。病变在远端吻口部位，干预SVG有可能造成吻口以近的LAD受累，而且临床证据显示干预SVG相对于自身血管近期及远期不良事件明显升高。因此，该患者介入策略是首选开通LM—LAD CTO病变。病变较长，明显钙化，J—CTO评分2分，单纯正向导丝技术通过估计有困难，很可能需要正逆向联合策略。可供选择的SVG桥侧支本身有狭窄，在使用SVG—LAD时应小心可能诱发缺血，如果导丝或微导管通过吻口患者有症状或血流动力学不稳定，可在吻口狭窄部位先予以球囊扩张缓解狭窄，必要时IABP准备血流动力学支持。
图24—54—1 CABG术后，LM近段完全闭塞伴钙化，RCA近段完全闭塞，SVG—LAD远段吻合口狭窄，SVG—中间支通畅
●器械准备●
选择右桡动脉及右股动脉入路，正向选用7F EBU 3.5以提供适当的正向支撑，逆向经SVG途径选用6F JR 4，较易挂靠多个桥血管入口，支撑力不足时，可用Guidezilla弥补。其他常规正逆向器械准备。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
2019年3月21日同期行LM介入：正向途径：7F EBU 3.5，135cm Corsair微导管支持下，尝试Fielder XT—A不能进入CTO病变，换用GAIA Third成功进入病变但受阻于病变中不能前进，尝试导丝更替（Fielder XT—A及Conquest Pro导丝）仍然受阻于病变段，且过程中导丝曾经进入心包（图24—54—2）。
逆向介入治疗：6F JR 4指引导管，Guidezilla辅助下，Sion导丝引导150cm Corsair通过SVG至LAD CTO病变远端，尝试Fielder XT—A导丝不能逆向进入病变，换用Ultimate Bro 3导丝进入病变段，但发生导丝嵌顿，导丝不能前进或回撤，强行拔出。尝试逆向Fielder XT—A导丝Knuckle导丝技术在病变段有进展，换用新的Fielder XT—A导丝顺利调整CTO病变近段。正向交换GAIA Third导丝正逆向导丝相互参照重叠后，采用反向CART技术，正向经Tazuna 1.25mm×15mm及Tazuna 2.0mm×15mm球囊12～16 atm扩张准备后，逆向Fielder XT—A通过病变进入正向指引导管，球囊锚定辅助下逆向150cm Corsair跟进，RG 3体外化，病变经Goodman Lacrosse 3.0mm×13mm球囊12～16 atm预扩张（破裂）及Flextome 3.0mm×10mm球囊12～16 atm预扩张后，Guidezilla辅助下于前降支中段、左主干近段串联置入Firehawk 3.0mm×18mm、Firehawk 3.0mm×29mm及Firehawk 4.0mm×18mm支 架12～16 atm释放，支架内Quantum 3.5mm×15mm球囊12～24 atm后扩张，无显著残余狭窄及夹层，于前降支中段吻口病变段置入Firehawk 2.75mm×18mm支架16 atm释放，无显著残余狭窄及夹层，血流TIMI 3级（图24—54—3）。术中肝素11 000 IU，对比剂350 ml。放射剂量3 897 mGy，透视时间93 min，手术时间173 min。
图24—54—2 在桥血管造影指引下，尝试正向介入治疗
●术后结果●
术后即刻影像学结果满意（图24—54—4），症状缓解。拟择期处理RCA CTO病变及复查LAD竞争血流情况，但患者费用原因未能如期进行，目前规律随访中。
●小结●
图24—54—3 手术过程2（续后）
（图24—54—3续图）
图24—54—4 最终结果
本例患者CTO病变段钙化严重，正逆向导丝前进极其困难，逆向导丝前进受阻后，采用Knuckle导丝技术及换用新的亲水涂层导丝后，手术进程取得了进展，对本例手术成功起了关键作用。当然也可以尝试Carlino技术以达到松解斑块的目的。明显钙化时操控穿刺导丝应注意导丝毁形、嵌顿及断裂，操作时应间断回撤导丝以了解导丝头端活动度，必要时及时撤出导丝以防断裂，换用亲水涂层导丝可能有一定优势。
桥血管远端吻口病变代表了一种特殊类型的分叉病变，单纯经桥血管干预分叉很可能造成分叉病变以近的自身血管受累甚至丢失。对此类分叉病变建议经自身血管干预，或者经桥血管干预时尽量避免置入支架，单纯切割球囊切割后DCB治疗。
术前担心的导丝及微导管通过SVG侧支后诱发心肌缺血的情况没有发生，整个手术过程平稳。
术后LAD有来自SVG的竞争血流，可能对LAD支架的长期通畅有不利影响，拟在择期复查后必要时对SVG—LAD进行堵闭。
CABG术后患者合并症多，自身血管或桥血管病变解剖复杂，应该首选自身血管作为目标血管，病变SVG可作为CTO介入的逆向备选途径。