病例55 逆向导引钢丝通过技术开通左主干开口完全闭塞病变
术者：仇兴标 医院：上海交通大学附属胸科医院 日期：2019年1月29日
●病史基本资料●
●患者男性，44岁。
●主诉：活动后胸闷气促1年余。
●既往史：否认高血压，否认糖尿病，否认风湿关节疼痛，否认家族史，否认酗酒史。
●辅助检查
血压120/70mmHg，神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐，无明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿。NS（—）。
UCG：LVEF 38%，左心室整体收缩活动减弱。
实验室检查：血Cr 86 μmol/L。BNP 3 662 pg/ml。梅毒抗体阳性。
●冠状动脉造影●(https://www.daowen.com)
2019年1月29日造影：LM开口闭塞，无残端，LAD及LCX侧支源于RCA，RCA正常，右优势型（图24—55—1）。
●治疗策略●
Syntax评分50.5，理论上首选外科搭桥，但患者年纪轻，介入愿望强烈。尽管心功能较差，但经过药物调整后，症状平稳，应该能够耐受手术，但要做好IABP准备。患者的主要介入难点在LM开口闭塞，无残端，且左窦较浅，多体位非选择性造影均未提示LM入口。但逆向侧支丰富，RCA向LAD和LCX均提供侧支，而且间接提示CTO病变段未累及LM分叉，J—CTO评分1分。因此，该患者手术策略应该是首选逆向途径，病变较短，如果可能的话首先尝试逆向导丝通过技术，但逆向导丝通过后必须施行IVUS确认，务必使导丝在LM口部及LM分叉部走行在斑块内。侧支极其丰富，存在间隔支侧支、右心室支—心尖部侧支以及房室沟侧支，首选室间隔侧支，逆向导丝及微导管通过侧支时应该不会诱发缺血，但逆向过程中一定不能损伤RCA，因此选择指引导管时要确保安全性兼顾支撑性，准备IABP，一旦血流动力学不稳定则术中置入。
●器械准备●
正向：经右桡动脉，6F EBU 3.5指引导管；逆向：经右股动脉，7F SAL 1.0SH指引导管，IABP。常用的正逆向器械，150cm Corsair及150cm Finecross等。
●手术过程●
图24—55—1 LM开口完全闭塞，右冠状动脉发出的侧支血管供应LAD及LCX
同期LM介入：正向途径：桡动脉径路，6F EBU 3.5，多体位造影未发现LM开口残端。逆向：股动脉径路，7F SAL 1.0，采用“冲浪”技术，Sion导丝引导150cm Corsair经RPDA远段间隔支进入LAD，但150cm Corsair不能跟进，交换150cm Finecross顺利通过间隔支进入LAD，经微导管中心腔造影提示LM分叉无病变，且闭塞远端成锥形，多体位双侧造影仍未提示LM闭塞段入口。交换Fielder XT—A导丝顺利通过闭塞段进入主动脉根部，但150cm Finecross不够长不能继续跟进通过闭塞段，交换RG 3导丝顺利通过病变段进入主动脉根部，但左冠窦较浅及左主干开口无壶腹部，EBU 3.5指引导管不能同轴，因此逆向RG 3不能主动进入正向指引导管，尝试在逆向导丝指引下正向Fielder XT—A导丝正向进入LM未果，因此改行经指引导管抓捕RG 3导丝体外化，病变经Tazuna 2.0mm×15mm球囊12 atm预扩张后，IVUS证实全程真腔，于LAD—LM置入Resolute 3.5mm×24mm支架，8～16 atm释放，支架内Quantum 4.0mm×12mm球囊10～24 atm后扩张，无显著残余狭窄及夹层，血流TIMI 3级（图24—55—2、图24—55—3）。术中肝素11 000 IU，对比剂260 ml。血压88/55mmHg，心率76次/分。射线剂量1 845 mGy，透视时间42 min，手术时间104 min。
●术后结果●
术后即刻影像结果满意（图24—55—3）。术后TnI 0.53 ng/ml，Cr 65 μmol/L。临床随访心功能显著改善。
●讨论和小结●
手术过程基本按照术前制订的策略进行，过程相对较顺利，没有发生血流动力学不稳定的情况。
图24—55—2 手术过程（续后）
（图24—55—2续图）
图24—55—3 最终结果
过程中比较幸运的是实现了最理想的逆向导丝通过技术，如果逆向导丝通过不顺利的话，应该立即在逆向导丝指引下正逆向导丝参照进行导引钢丝对吻技术甚至反向CART，但无论最终采用哪种方法，一定要IVUS确认LM口部及分叉部真腔。
手术过程中意料之外的问题是“冲浪”选择的间隔支侧支偏远端且较细，造成了微导管通过困难，更重要的是造成微导管不够长，以至于后来只能用RG 3来强行通过闭塞病变，为手术结果增加了不确定性，因此一开始应该有意选择较近段的间隔支作为逆向侧支。
此病例是临床实践中CTO病变入口不明的一种特例，即闭塞发生在冠状动脉主动脉入口部，且正向造影时没有任何入口线索，也不能借助IVUS探查入口，更困难的是指引导管无处安放，无的放矢。因此，逆向途径自然成为治疗此类CTO病变的唯一手段。相信随着腔内超声技术的发展，心腔内超声（ICE）对提示入口或许会有帮助。