病例56 联合AGT和反向CART技术开通右冠CTO
术者：丁风华，王勇 医院：上海交通大学医学院附属瑞金医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者男性，52岁。
●主诉：活动后气促2个月。
●简要病史：患者入院前2个月在活动过后出现气促症状，休息后症状可缓解，在外院就诊，心脏超声示：左心室扩大，左心房增大，左心室收缩舒张功能显著减退，EF 28%；左心室舒张内径71mm。冠状动脉造影示：右冠近段闭塞，左冠状动脉主干、前降支、回旋支未见狭窄，回旋支远段可见至右冠的侧支循环；尝试开通右冠未能成功。患者为开通右冠闭塞血管前来我院住院治疗。
●既往史：高血压病史，服用洛汀新控制血压；否认糖尿病史；否认吸烟、饮酒史。
●辅助检查
实验室检查：血常规：白细胞计数8.20×109/L、中性粒细胞63.0%、红细胞计数4.32×1012/L、血红蛋白137 g/L、血小板计数151×109/L。血糖：空腹血糖4.80mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）5.6%。血脂：甘油三酯1.53mmol/L、总胆固醇3.23mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.80mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶22 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶22 IU/L、碱性磷酸酶71 IU/L、γ—谷氨酰基转移酶45 IU/L、总胆红素8.4 μmol/L、直接胆红素1.9 μmol/L、总蛋白67 g/L、白蛋白38 g/L。肾功能：尿素7.5mmol/L、肌酐76 μmol/L、尿酸517 μmol/L、估算肾小球滤过率99.7 ml/（min·1.73 m2）。电解质：钠135mmol/L、钾4.41mmol/L、氯103mmol/L、二氧化碳22.0mmol/L、钙2.26mmol/L、磷1.23mmol/L、镁0.79mmol/L。凝血功能：APTT 26.4s、PT 11.0s、INR 0.92、TT 17.30s、Fg 3.5 g/L、纤维蛋白降解产物1.3 mg/L、D—二聚体定量0.27 mg/L。心肌损伤标志物全套：天门冬氨酸氨基转移酶25 IU/L、乳酸脱氢酶168 IU/L、肌酸激酶83 IU/L、CK—MB质量2.3 ng/ml、肌红蛋白定量29.5 ng/ml、肌钙蛋白I 0.02 ng/ml。氨基末端B型利钠肽前体350.1 pg/ml。
心电图：ST—T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型（图24—56—1）。
心脏超声：左心室壁不增厚，静息状态下左心室壁收缩活动减弱，欠协调，尤以后间隔、下壁基底部为甚，LVEF降低。在心尖切面观中用改良Simpson法测得LVEF约40%。
●冠状动脉造影●
左冠状动脉未见明显狭窄；RCA中段闭塞，侧支来自左冠状动脉（图24—56—2）。
●治疗策略●
此例CTO，无锥形残端、闭塞长度超过20mm，曾经尝试失败，J—CTO评分3分。首先尝试正向，如果正向失败，尽早转逆向策略。
●手术过程●
分别穿刺双侧桡动脉，置入6F动脉鞘，右桡动脉进入6F SAL 1.0指引导管对位于右冠口，左桡动脉进入6F EBU 3.75指引导管对位于左冠口。Runthrough导丝至LAD远段。在130cm Finecross MG微导管支撑下，尝试Fielder XT—R和Pilot 150导丝未能通过病变到达RCA远段真腔（图24—56—3、图24—56—4）。
图24—56—1 心电图
图24—56—2 右冠状动脉中段完全闭塞，左冠状动脉发出侧支血管供应右冠状动脉
图24—56—3 导丝未在真腔
图24—56—4 导丝未在真腔
启动逆向途径，在150cm Finecross MG微导管支撑下，反复尝试Sion导丝通过间隔支未成功（＞60 min），再改为正向途径［按照现在的CTOCC流程图的推荐，应该启动正向内膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技术］，在130cm Finecross MG微导管支撑下，GAIA First、Pilot 200仍未通过阻塞段至RCA远段。再次改为逆向途径，150cm Finecross MG微导管支撑下、尝试Fielder XT—R导丝通过间隔支仍未成功，改用Sion导丝冲浪至RCA远段，推送Finecross困难，改150cm Corsair微导管至RCA远段（图24—56—5～图24—56—10）。
曾用Ultimate Bro 3逆向Knuckle无法上行（图24—56—11）。
交换GAIA Third 调整使正逆向导丝尽量接近，调整正向Pilot 200后，两导丝接近，选用Emerge 2.5mm×15mm球囊行反向控制性正向和逆向内膜下寻径（controlled antegrade and retrogradesubintimal tracking，CART）未成功，此时应该用血管内超声（IVUS）鉴别导丝的位置（图24—56—12、图24—56—13）。
图24—56—5 超选造影
(https://www.daowen.com)
图24—56—6 尝试通过穿隔支侧支
图24—56—7 寻找合适的穿隔支
图24—56—8 寻找合适的穿隔支
图24—56—9 寻找合适的穿隔支
图24—56—10 逆向Corsair准备完毕
图24—56—11 Ultimate Bro 3逆向Knuckle
图24—56—12 正逆向导丝接近
图24—56—13 正逆向导丝接近
加用Guidezilla采用AGT，将反向CART的位置略向远段推移。Ultimate Bro 3进入正向Guidezilla，球囊锚定后推送逆向Corsair进入正向Guidezilla，RG 3体外化（图24—56—14～图24—56—16）。
体外化后，Emerge 2.5mm×15mm球囊扩张后，经KDL双腔微导管，Sion Blue至左心室后侧支，再行IVUS，远段弥漫性病变，约2.0mm血管直径（图24—56—17、图24—56—18）。
经Finecross和Corsair交汇，撤出RG 3，交换为Runthrough。自左心室后侧支置入Xience Xpedition 2.5mm×38mm支架，随后选用NC Emerge 3.0mm×15mm非顺应性球囊于支架内扩张，随后置入Xience Xpedition 3.0mm×38mm和Xience Xpedition 4.0mm×28mm支架，再予NC Sprinter3.5mm×15mm和NC Sprinter 4.0mm×15mm非顺应性球囊于支架内充分扩张，最后造影无残余狭窄，血流TIMI 3级（图24—56—19）。
图24—56—14 AGT辅助的反向CART
图24—56—15 Ultimate Bro 3进入正向Guidezilla
图24—56—16 逆向微导管进入正向指引导管内
图24—56—17 球囊预扩
图24—56—18 导丝进入PLV，球囊预扩
图24—56—19 RCA最后结果
●小结●
1.正向失败的病例，从造影情况来看，阻塞远段血管条件非常好，此例可以首先选择ADR策略。可能开通效率会更高一些。
2.当反向CART不成功时，应选择IVUS来指导逆向导丝位置和球囊大小选择。
3.当逆向导丝进入正向指引导管困难时，可采用AGT来提高导丝体外化效率。AGT有以下优势：①加强了同轴性，便于导丝进入正向指引导管，也有利于微导管进入正向指引导管；②反向CART时球囊扩张后，血管壁不塌陷，有助于逆向导丝穿刺；③弥补逆向导丝长度不足；④5F指引导管起到通道作用，减少逆向导丝攻击距离，提高导丝体外化效率。