病例57 当S—BASE技术和LAST技术失败后
术者：丁风华，王勇 医院：上海交通大学医学院附属瑞金医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者男性，62岁。
●主诉：间断活动后胸闷2年。
●既往史：无高血压、无糖尿病、有腔隙性脑梗死史。
●辅助检查
实验室检查：谷丙转氨酶28.6 U/L，谷草转氨酶26.1 U/L，血清肌酐72 μmol/L，血清尿酸306.7 μmol/L，甘油三酯1.11mmol/L，总胆固醇3.38mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.89mmol/L，脑钠肽1 250.5 pg/ml。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV，V5、V6导联T波倒置。
心脏超声：左心房增大（45mm）、左心室舒张功能减退、二尖瓣、三尖瓣轻度反流、左心室射血分数60%。
●冠状动脉造影●
LM正常，LAD近段偏心斑块 约50%狭窄，LAD中段50%狭窄，LCX未见狭窄，RCA中段发出较大锐缘支后闭塞（图24—57—1～图24—57—8）。
图24—57—1 左前斜造影
图24—57—2 右前斜造影
图24—57—3 肝位造影
图24—57—4 头位造影
图24—57—5 右头位造影
图24—57—6 左头位造影
图24—57—7 左前斜造影
图24—57—8 右前斜造影
图24—57—9 双侧造影（左前斜）
图24—57—10 双侧造影（左头位）
图24—57—11 双侧造影（右前斜）
●治疗策略●
从双侧造影分析，RCA血管较直，伴有明显钙化，闭塞段长度＞20mm，未见锥形残端，J—CTO评分为3分（图24—57—9～图24—57—11）。
首先考虑正向策略，但是RCA阻塞段未见锥形残端，且锐缘支较大，导丝穿过近端纤维帽可能较为挑战，可考虑边支球囊辅助下内膜下进入（side branch balloon assistedsubintimal entry，S—BASE）技术或Power Knuckle来绕过近端纤维帽，远段回真腔。如果不能进入远段真腔，则可启动反向控制性正向和逆向内膜下寻径（CART）技术来高效开通RCA。也可正向内膜下重回真腔（ADR）技术开通RCA。
●手术过程●
穿刺双侧桡动脉，右侧进入6F动脉鞘，6F AL 1.0对位于右冠口，左侧桡动脉置入7F动脉鞘，7F EBU 3.75对位于左冠口。Sion导丝至回旋支，BMW至LAD远段。首先尝试正向策略。Sion导丝至锐缘支，在130cm Finecross微导管支撑下，尝试Fielder XT—R未能突破近端纤维帽。应用S—BASE技术，Pilot 150（图24—57—12、图24—57—13）和GAIA Second（图24—57—14）两次绕过近端纤维帽进入内膜下，但是经调整导丝未能进入远段真腔，且有血肿形成。(https://www.daowen.com)
在这种情况下，继续依赖内膜下寻径及重回真腔（STAR）技术或限制性正向内膜下寻径（LAST）技术操控导丝重回真腔把握不大。病变适合ADR，但当时无ADR器械。
启动逆向途径。在150cm Finecross支撑下，Sion导丝通过穿隔支到达RCA远段（图24—57—15、图24—57—16），交换Fielder XT—R通过病变至RCA近段，但是无法进入正向指引导管内（图24—57—17）。
采用主动迎接技术（AGT），即将Guidezilla送至RCA中远段交界处，Fielder XT—R非常容易进入正向指引导管内（图24—57—18、图24—57—19）。
图24—57—12 S—BASE技术
图24—57—13 Pilot 150在内膜下
图24—57—14 GAIA Second似在内膜下
图24—57—15 超选造影
图24—57—16 Sion导丝过间隔支到达RCA远段
图24—57—17 逆向Fielder XT直接通过阻塞段到达RCA近段
图24—57—18 AGT
图24—57—19 逆向微导管进入正向指引导管内
图24—57—20 Rendezvous技术
图24—57—21 球囊扩张
图24—57—22 正向血流恢复
图24—57—23 正向血流恢复
Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊锚定Fielder XT—R，推送逆向微导管至Guidezilla内。由于无RG 3或Fielder FC 300等长导丝，逆向微导管送至正向指引导管转弯处，正向130cm Finecross辅助下，Sion Blue顺利进入逆向微导管内（Rendezvous技术）（图24—57—20），并送至RCA远段。
随后予Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊扩张后，前向血流恢复（图24—57—21～图24—57—23）。
图24—57—24 LAD血流减慢
图24—57—25 球囊预扩LAD
图24—57—26 LAD置入支架
此时，患者突然出现胸闷症状，左冠造影显示LAD分叉处血流明显减慢（图24—57—24）。
考虑斑块破裂，遂予以前降支先置入Firebird2 3.0mm×33mm和Firebird2 3.5mm×18mm支架各一枚，随后选择Hiryu 3.0mm×15mm和Hiryu 3.5mm×15mm非顺应性球囊于支架内扩张，最后造影无残余狭窄，血流TIMI 3级（图24—57—25～图24—57—31）。
图24—57—27 LAD支架释放
图24—57—28 LAD近段狭窄较重
图24—57—29 LAD近段支架释放
图24—57—30 非顺应性球囊扩张后右足位造影
图24—57—31 非顺应性球囊扩张后LAD右头位造影
图24—57—32 RCA远段—左心室后侧支支架释放
图24—57—33 RCA中段支架释放
图24—57—34 RCA近段支架释放
图24—57—35 非顺应性球囊于支架内扩张
图24—57—36 非顺应性球囊于RCA支架内扩张1
图24—57—37 非顺应性球囊于RCA支架扩张2
图24—57—38 最后结果
随后，继续对右冠行介入治疗，从左心室后侧支至RCA近段置入Firebird 2 3.0mm×33mm支架、Firebird 2 3.5mm×33mm及Excel 3.5mm×36mm支 架（图24—57—32～图24—57—34），随后予以Hiryu 3.5mm×15mm及Hiryu 4.0mm×15mm非顺应性球囊扩张（图24—57—35～图24—57—37），最后造影无残余狭窄，血流TIMI 3级（图24—57—38）。
●小结●
1.此例患者为右冠完全堵塞，J—CTO评分3分。正向开通有一定难度。按照CTOCC的流程图来逐步改变策略，最后完成介入治疗。关于正向开通有诸多方法，本例采用了S—BASE技术和LAST技术，导丝无法到达远段真腔。如果条件许可，还可以采用血管内超声（IVUS）指导下正向导丝穿刺通过正向纤维帽，但是当时没有该设备。启动逆向后，逆向导丝顺利通过病变到达RCA近段，如果逆向导丝进入内膜下，则应尽早实施反向CART。
2.当逆向导丝进入正向指引导管困难时，可采用AGT来提高导丝体外化效率。AGT有以下优势：①加强了同轴性，便于导丝进入正向指引导管，也有利于微导管进入正向指引导管；②反向CART时球囊扩张后，血管壁不塌陷，有助于逆向导丝穿刺；③弥补逆向导丝长度不足；④5F指引导管起到通道作用，减少逆向导丝攻击距离，提高导丝体外化效率。
3.供血血管开口受损、夹层撕裂、血栓急性闭塞，会导致患者血流动力学不稳定，严重者会引起严重并发症，甚至危及生命。因此，在逆向介入治疗时，应密切关注供血血管的通畅和安全。