病例58 正、逆向Knuckle导引钢丝技术、AGT辅助反向CART开通右冠CTO
术者：丁风华，王勇 医院：上海交通大学医学院附属瑞金医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者男性，76岁。
●简要病史：1年前因“急性非ST段抬高心肌梗死”行PCI术，造影示：LM近段50%狭窄；LAD中段30%狭窄；D1开口90%狭窄；LCX近段90%狭窄；远段100%闭塞；RCA近段80%狭窄，中段闭塞，远段侧支来自LAD。于LCX—第二钝缘支植入Firehawk 2.75mm×29mm支架，LCX中段植入Firehawk 2.5mm×33mm支架，术后规律口服冠心病二级预防药物治疗。此次为处理右冠闭塞再次住院。
●既往史：高血压、慢性肾功能不全病史。
●辅助检查
心电图：ST—T改变，左心室肥厚（图24—58—1）。
心脏超声：左心室壁增厚（除外左心室下后壁部分节段），静息状态下左心室下后壁收缩活动明显减弱，局部室壁变薄，回声略增强，余节段收缩活动偏弱。在心尖切面观中用双平面改良Simpson法测得LVEF约30%。
●冠状动脉造影●
左主干体部70%狭窄，LAD中段30%狭窄，LCX管腔不规则，RCA近段80%狭窄，中段闭塞，远段侧支来自LAD（图24—58—2～图24—58—6）。
●治疗策略●
从双侧造影分析，右冠闭塞段超过20mm，入口模糊不清，曾经尝试介入治疗失败。J—CTO评分3分，血管走行不明确，可能有较明显扭曲，所以正向途径开通CTO难度较大，LAD经穿隔支到达PDA侧支较大较直，可早期转换为逆向策略。
图24—58—1 心电图
图24—58—2 双侧造影（左前斜）
图24—58—3 双侧造影（左头位）
图24—58—4 左足位造影
图24—58—5 右头位造影
图24—58—6 右前斜造影
图24—58—7 正向准备
图24—58—8 左主干IVUS
●手术过程●
穿刺双侧桡动脉，置入7F动脉鞘。7F EBU 3.75对位于左冠口，7F AL 0.75对位于右冠口。在130cm Finecross微导管支撑下，尝试Fielder XT—R和Pilot 150导丝均无法通过病变，启动逆向（图24—58—7）。
在启动逆向之前，事先评估左主干病变情况。IVUS检查显示，左主干体部面积狭窄73%，最小管径2.46mm（图24—58—8、图24—58—9）。
如果要启动逆向途径，须对左主干行介入治疗，故于LM—LAD经Tazuna 2.5mm×15mm球囊扩张后，置入Firehawk 4.0mm×18mm支架，随后选择NC Emerge 5.0mm×8mm非顺应性球囊扩张使支架贴壁（图24—58—10～图24—58—14）。
在150cm Corsair微导管辅助下，Sion导丝顺利到达后降支，但是Corsair跟进困难，边旋转边向前推送（图24—58—15～图24—58—17）。
微导管到达左心室后侧支和后降支分叉处，超选造影显示逆向残端不明显，左心室后侧支较小（图24—58—18）。
首先选择的Ultimate Bro 3导丝无法突破逆向纤维帽，导丝总滑向左心室后侧支，换用GAIA Second和GAIA Third能进入纤维帽，但是通过CTO体部困难。换用Conquest Pro进入CTO体部，但是导丝走行偏离血管结构，退出导丝造影显示造影剂外渗（图24—58—19、图24—58—20）。
图24—58—9 左主干IVUS
换用Pilot 200尝试逆向Knuckle，到达右冠第3段无法前行，回撤导丝也非常困难，考虑前期Corsair旋转过间隔支时打折，尝试加用延长导丝退出Corsair换用新的Corsair，但是Corsair退出困难，被迫将Pilot 200强行拉出（阻力非常大），为了顺利交换Corsair，通过0.009 in 330cm的RG 3导丝重新交换另一150cm Corsair至右冠远段。(https://www.daowen.com)
选用GAIA Second逆向Knuckle至右冠中段，Pilot 200正向Knuckle至右冠第3段。旋转造影显示正逆向导丝接近（图24—58—21～图24—58—23）。
图24—58—10 左主干球囊预扩
图24—58—11 左主干支架释放
图24—58—12 左主干支架内非顺应性球囊扩张1
图24—58—13 左主干支架内非顺应性球囊扩张2
图24—58—14 左主干支架后造影
图24—58—15 Corsair超选造影1
图24—58—16 Corsair超选造影2
图24—58—17 导丝过间隔支
图24—58—18 经Corsair逆向造影
图24—58—19 Conquest Pro逆向穿刺成功
图24—58—20 Conquest Pro不在血管结构内
图24—58—21 逆向GAIA Second Knuckle
图24—58—22 逆向GAIA Second Knuckle
图24—58—23 正向Pilot 200 Knuckle
图24—58—24 反向CART
采用主动迎接技术（active greeting technique，AGT），在Guidezilla支撑下，选用Tazuna 2.5mm×15mm球囊分别扩张右冠近中段，跟进Guidezilla至右冠中远段，于右冠中远段处行反向控制性正向和逆向内膜下寻径（CART），逆向Ultimate Bro 3导丝进入正向Guidezilla。随后2.5mm球囊扩张锚定导丝，推送逆向Corsair至正向Guidezilla内，交换RG 3导丝体外化（图24—58—24、图24—58—25）。
图24—58—25 逆向Corsair 150进入正向Guidezilla
图24—58—26 最后结果1
图24—58—27 最后结果2
缓慢后退逆向Corsair至后降支远段，行IVUS检查，确认RCA远段参考血管直径约2.5mm，近段参考血管直径约4.5mm。沿RG 3导丝送入130cm Finecross微导管与Corsair微导管对接，撤除RG 3导丝，沿正向微导管送入Grandslam导丝。在Guidezilla支撑下，在RCA远段至后降支段置入Firehawk 2.5mm×33mm支架（8 atm），RCA远段置入3.0mm×38mm支架（10 atm），撤除Guidezilla后（3.5mm的支架无法通过Guidezilla），在RCA中段和近段分别置入Firehawk 3.5mm×38mm、Firehawk 3.5mm×33mm及Firehawk 4.0mm×18mm支架，所有支架相连。最后选择NC Trek 2.5mm×15mm、NC Emerge 3.5mm×15mm和NC Emerge 4.5mm×8mm非顺应性球囊于支架内扩张，最后造影无残余狭窄，血流TIMI 3级（图24—58—26 、图24—58—27）。
●小结●
1.此例患者右冠CTO入口不清晰，且血管扭曲病变较长，正向导丝技术难以成功。应尽早启动逆向。为了提高安全性，逆向操作前，须解决LM的严重狭窄。
2.患者间隔支扭曲，Corsair通过困难，边旋转边推送的方法是较有效的方法。但是过多的旋转会导致Corsair导管损毁，内腔变小抱死导丝，因此保留导丝退出Corsair困难。此时可考虑使用更细更长（0.009 in×330cm）的RG 3导丝来交换Corsair。
3.当逆向导丝进入正向指引导管困难时，可采用AGT来提高导丝体外化效率。AGT有以下优势：①加强了同轴性，便于导丝进入正向指引导管，也有利于微导管进入正向指引导管；②反向CART时球囊扩张后，血管壁不塌陷，有助于逆向导丝穿刺；③弥补逆向导丝长度不足；④5F指引导管起到通道作用，减少逆向导丝攻击距离，提高导丝体外化效率。