病例59 IVUS指导下逆向导丝开通LAD开口闭塞
术者：丁风华，王勇 医院：上海交通大学医学院附属瑞金医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者女性，67岁。
●既往史：无高血压、无糖尿病。
●主诉：发作性胸痛3个月。
●简要病史：心电图示窦性心律，轻度ST—T改变（Ⅰ、aVL）。冠状动脉CTA：①右侧冠状动脉近段轻微狭窄，远段局限性中度狭窄。②左侧冠状动脉前降支近段重度狭窄，管腔次全闭塞，近中段心肌桥。③中间支近段重度狭窄，管腔次全闭塞。
患者为进一步治疗来我院。
●辅助检查
实验室检查：血常规：白细胞计数4.50×109/L、中性粒细胞68.0%、红细胞计数3.41×1012/L、血红蛋白110 g/L、血小板计数122×109/L。血糖：空腹血糖5.18mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）5.1%。血脂：甘油三酯1.27mmol/L、总胆固醇3.70mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.40mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.86mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶13 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶20 IU/L、碱性磷酸酶78 IU/L、γ—谷氨酰基转移酶13 IU/L、总胆红素13.4 μmol/L、直接胆红素2.2 μmol/L、总蛋白59 g/L、白蛋白36 g/L。肾功能：尿素7.1mmol/L、肌酐100 μmol/L、尿酸297 μmol/L、估算肾小球滤过率50.3 ml/（min·1.73 m2）。电解质：钠144mmol/L、钾3.63mmol/L、氯106mmol/L、二氧化碳27.4mmol/L、钙2.25mmol/L、磷0.91mmol/L、血清镁0.83mmol/L。凝血功能全套：APTT 26.6s、PT 11.7s、INR 0.99、TT 17.60s、Fg 2.8 g/L、纤维蛋白降解产物1.5 mg/L、D—二聚体定量0.47 mg/L。心肌损伤标志物：天门冬氨酸氨基转移酶18 IU/L、乳酸脱氢酶144 IU/L、肌酸激酶50 IU/L、CK—MB质量1.3 ng/ml、肌红蛋白定量34.8 ng/ml、肌钙蛋白I 0.01 ng/ml。高敏C反应蛋白（hsCRP）0.76 mg/L。
心电图：窦性心律，轻度ST—T改变（Ⅰ、aVL）。
●冠状动脉造影●
LM正常，LAD开口闭塞，似乎能见到微通道（双侧造影更为清楚），远段侧支循环来自右冠；LCX近段在OM分叉处90%左右狭窄，RCA轻度动脉粥样硬化（图24—59—1～图24—59—5）。
●治疗策略●
从双侧造影图像仔细分析，LAD入口较清楚（似有前向血流），导丝进入CTO体部难度应该不大。因此，没有必要IVUS指导下穿刺近端纤维帽。虽然闭塞段＜20mm，但入口血管非常扭曲（J—CTO评分2分），正向技术的难点在于，血管走行扭曲，导丝通过CTO体部可能会有困难。逆向侧支较直且较粗大，如果正向导丝进入内膜下，应尽早转为逆向技术。
●手术过程●
分别穿刺左右桡动脉，置入7F动脉鞘，7F EBU 3.75指引导管对位于左冠口，7F AL 0.75指引导管对位于右冠口，Sion Blue至钝缘支，Sion Blue至左心室后侧支，BMW游离于主动脉窦底保护右冠开口（图24—59—1～图24—59—5）。
图24—59—1 右冠造影
图24—59—2 双侧造影（右足位）
图24—59—3 双侧造影（头位）
图24—59—4 双侧造影（右头位）
图24—59—5 双侧造影（右前斜）
图24—59—6 逆向导丝通过穿隔支到达LAD远段
图24—59—7 逆向导丝在左主干内膜下（6点位置）
在130cm Finecross MG微导管支撑下，分别尝试Fielder XT—R、GAIA First和GAIA Second导丝能够进入LAD开口，但是稍微操控导丝前行，导丝即滑向D1，尝试使用双腔微导管支撑，也是同样的结果。此时可考虑用IVUS指引下，正向穿刺，一方面较大的D1近段有重度狭窄，不宜过多操作，而且并不是导丝不能进入CTO体部，是由于血管扭曲严重，稍微向前推送导丝，导丝即弹出LAD；另一方面逆向条件非常好，故先转为逆向治疗。
在150cm Corsair微导管支撑下，Sion导丝通过后降支—穿隔支—LAD远段，并沿Sion导丝逆向推送Corsair至CTO远段（LAD中段）（图24—59—6）。
交换GAIA Second（助手错拿了GAIA First）从逆向通过CTO体部，到达LM末端，术者感觉导丝反馈不好，从个人经验来判断，此时导丝应该在内膜下，不宜继续盲目推送逆向导丝。
行IVUS检查，发现逆向导丝在内膜下（6点处进入左主干）（图24—59—7）。
退出逆向导丝，选择GAIA Second通过CTO体部，图像上显示突破近端纤维帽，进入LM，此次术者感觉导丝有落空感，导丝在管腔内摆动空间较大。再行IVUS确认导丝位于真腔（图24—59—8）。
再次操作GAIA Second逆向上行，GAIA Second进入正向指引导管内。需要说明的是，术者仅一次尝试，导丝就顺利进入正向指引导管内，所以未采用主动迎接技术（AGT）。再沿导丝推送Corsair微导管通过CTO体部顺利进入指引导管内（如果推送困难可加用2.5mm球囊于指引导管内扩张固定逆向导丝来锚定）。随后交换RG 3导丝体外化（图24—59—9、图24—59—10）。
由于考虑到LAD开口置入支架会覆盖LCX开口，因此应该先对LCX完成介入治疗。选择Sion导丝通过LCX近段病变处至LCX远段，Neich 2.0mm×20mm球囊扩张病变，于LCX 近段置入Tivoli 2.5mm×18mm支架，随后选择Sapphire NC 2.5mm×12mm非顺应性球囊于支架内扩张12～18 atm，造影无残余狭窄，血流TIMI 3级（图24—59—11～图24—59—14）。
图24—59—8 逆向导丝在左主干真腔内
图24—59—9 逆向GAIA Second导丝直接进入正向指引导管内
图24—59—10 Corsair进入正向指引导管内，导丝体外化
图24—59—11 球囊扩张LCX近段病变
图24—59—12 LCX支架定位
图24—59—13 LCX支架释放
图24—59—14 非顺应性球囊扩张后造影
图24—59—15 球囊扩张第一对角支
图24—59—16 球囊扩张后第一对角支造影（左头位）
交换Sion导丝至第一对角支，Neich 2.0mm×20mm球囊扩张，注射硝酸甘油后显示血管较大、供血范围较广，且血管狭窄明显，考虑采用双支架策略（图24—59—15～图24—59—17）。
选择Neich 2.0mm×20mm于LAD CTO体部扩张至10 atm，再造影血流TIMI 0级，可见近段血管夹层（图24—59—18）。
血管内超声检查发现LAD中段血管负性重构，远段血管直径约2mm，近段夹层明显伴血肿形成，LAD开口处血管直径约3.5mm。沿RG 3导丝送入130cm Finecross微导管与Corsair对接，撤出RG 3导丝，略撤回Finecross导管回LAD主支，送入Sion Blue导丝至LAD远段，于LAD中远段先植入Firehawk 2.5mm×33mm支架限制血肿扩展（图24—59—19、图24—59—20）。(https://www.daowen.com)
图24—59—17 球囊扩张后第一对角支造影（左足位）
图24—59—18 LAD近段夹层撕裂，血流TIMI0级
图24—59—19 LAD中远段支架定位
图24—59—20 LAD中远段支架释放
图24—59—21 第一对角支支架定位（右头位）
采用Crush术式先于第一对角支开口处置入Firehawk 2.5mm×29mm支架，撤出支架球囊后，扩张预埋于LAD开口的Sapphire NC 3.0mm×12mm非顺应性球囊挤压支架（图24—59—21～图24—59—24）。
随后于LAD近段置入Firehawk 3.0mm×23mm与远段支架相接，但未与第一对角支支架接触（此处建议支架重叠在角支以下，从而提高重置导丝和对吻扩张的成功率），随后于LM—LAD置入Firehawk 3.5mm×23mm支架与LAD近段支架相接（图24—59—25～图24—59—28）。
选择NC Emerge 4.5mm×8mm非顺应性球囊扩张左主干行近端优化治疗（POT），随后造影显示血流正常（图24—59—29～图24—59—33）。
撤出D1中导丝，尝试再次进入第一对角支困难，遂在130cm Finecross MG微导管支撑下，Fielder XT—R通过两层支架网孔到达第一对角支远段，尝试推送微导管至第一对角支远段但无法通过第一对角支开口支架网孔。经右冠造影确认侧支无损伤，撤出右冠微导管和指引导管（图24—59—34）。
图24—59—22 第一对角支支架定位（左足位）
图24—59—23 第一对角支支架释放
图24—59—24 LAD预埋NC球囊扩张挤压第一对角支支架
图24—59—25 LAD近段支架定位
图24—59—26 LAD支架释放
图24—59—27 LM—LAD支架定位
图24—59—28 LM—LAD支架释放
图24—59—29 LM支架内行近端优化治疗（POT）1
图24—59—30 LM支架内行近端优化治疗（POT）2
图24—59—31 LM支架内行近端优化技术
图24—59—32 近端优化技术后行造影（左足位）
图24—59—33 近端优化技术后行造影（右足位）
图24—59—34 RCA侧支无损伤
沿Fielder XT—R送入从右冠取出的150cm Corsair微导管边旋转边推送通过第一对角支开口支架网孔至第一对角支远段，交换支撑优于Sion的BMW导丝（原保护于右冠开口）至第一对角支远段。选择Sapphire NC 2.5mm×15mm非顺应性球囊扩张LAD中远段支架（10～14 atm），选择Sapphire NC 3.0mm×12mm非顺应性球囊至LAD中段支架内（增加支撑并准备可能的锚定操作），Neich 2.0mm×20mm球囊顺利通过第一对角支开口扩张后，再更换Sapphire NC 2.5mm×15mm非顺应性球囊也通过第一对角支开口至第一对角支远段，分别采用上述非顺应性球囊扩张LAD和第一对角支支架后行对吻扩张至8 atm（图24—59—35）。
再选择NC Emerge 4.5mm×8mm非顺应球囊在主干体部和开口充分扩张修复支架变形（图24—59—36、图24—59—37）。最后造影无残余狭窄，IVUS显示支架贴壁良好，血流TIMI 3级（图24—59—38～图24—59—40）。
图24—59—35 球囊对吻
图24—59—36 Re—POT 1
图24—59—37 Re—POT 2
图24—59—38 最后造影（右足位）
图24—59—39 最后造影（左足位）
图24—59—40 最后造影（右头位）
●小结●
1.此例正向难点在于LAD开口有明显扭曲，导致正向导丝前向旋转推送时多次弹出。因此，逆向是较好的策略。好在有较好的逆向侧支，使手术顺利完成。
2.当逆向导丝从LAD或LCX开口进入左主干时，即使术者非常有经验，导丝反馈非常好，也建议常规行IVUS检查确认导丝在真腔，否则一念之差会导致LAD或LCX闭塞的灾难性结果。
3.考虑到第一对角支粗大供血范围较大，所以采用了Mini—Crush术式，当然也可以考虑DK—Mini—Crush术式。由于LAD开口部分非常短，多一次对吻扩张会增加左主干分叉处撕裂的风险。为减少并发症，所以采用了Mini—Crush术式，但对后续的重置导丝和对吻确实带来了一些麻烦。