病例60 BASE及Powerful Knuckle技术进行正向准备高效完成逆向RCA CTO介入治...
●病史基本资料●
●患者男性，59岁。
●主诉：反复胸痛4年。
●简要病史：2017年11月在外院行冠状动脉造影提示LAD重度狭窄及RCA CTO，同期试行RCA PCI未成功。后至我院于LAD植入2枚支架，并先后2次试行RCA CTO均未成功。此次为第4次拟行RCA CTO PCI来诊。
●既往史：有高血压、高脂血症、糖尿病、脑梗死等病史。长期吸烟，现已戒烟。
●历次手术详细经过●
（一）2018年4月26日（我院第一次尝试）
因外院尝试RCA CTO失败，术前先期进行冠状动脉CTA检查如图24—60—1。RCA近段走行迂曲，在中段发出一小分支后闭塞，远端纤维帽显影不清，闭塞段较长，闭塞段内未见明显钙化，第二转折以远远端血管条件欠佳。
基线冠状动脉造影如图24—60—2，RCA在中段至第二转折以远闭塞，长度＞20mm，远端血管条件欠佳；LAD支架通畅。初次尝试时术者拟单纯进行正向导丝升级策略，以7F AL到位后在Finecross微导管辅助下先后尝试GAIA First及Conquest Pro未能通过闭塞段，放弃手术。
（二）2018年4月26日（我院第二次尝试）
因此次为再次尝试，直接穿刺右桡及右股动脉分别在RCA及LCA置入7F JL 3.5及7F EBU 3.5指引导管行双向造影。RCA病变较上次术前无明显变化，RAO体位投照可见CC 1级间隔支侧支循环。根据双向造影特点（近端纤维帽显影不清，远端血管条件差、闭塞长度＞20mm，有可供尝试的逆向侧支），决定以逆向介入治疗为主的介入策略（图24—60—3）。
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图24—60—1 冠状动脉CTA检查
图24—60—2 基线冠状动脉造影及第一次尝试(https://www.daowen.com)
首先在Corsair微导管的辅助下以Fielder XT—R、Pilot 200及Conquest Pro进行正向尝试，最终导丝未能送入远端真腔。因血管迂曲及系统支撑不足，正向治疗阶段耗时较长（图24—60—4）。
逆向在150cm Corsair微导管辅助下以Sion导丝反复尝试通过间隔支侧支，最终在超选造影的指引下将导丝送至闭塞段以远。因间隔支侧支极为扭曲，反复以各种手段增强逆向支撑，微导管始终无法满意推送至闭塞段，拟换用Finecross微导管或对间隔支进行扩张时，发现间隔支出现明显造影剂外渗，因手术时间已超3 h且未获得有效进展，终止手术（图24—60—5）。
（三）2018年11月16日（我院第三次尝试）
图24—60—3 第二次尝试
图24—60—4 正向尝试失败
穿刺右桡及右股动脉分别在RCA及LCA置入7F AL 1及7F EBU 3.5行双向造影。RCA近段病变较前加重，间隔支侧支穿孔已愈合，闭塞段解剖情况较前无明显变化（图24—60—6）。
●治疗策略●
根据双向造影结果及既往数次治疗失败的经过，此次治疗策略仍以逆向为主。具体操作上充分吸取上次失败教训，在逆向通道的选择上尽量尝试不同的间隔支侧支；正向准备则尽量增强系统支撑，尽快突破近端纤维帽，避免在正向准备环节占用太多时间。
图24—60—5 微导管无法通过侧支血管，间隔支受损
●手术过程●
首先进行正向尝试，在Corsair微导管辅助下以Pilot 200简单尝试突破近端纤维帽困难，遂在闭塞段近段以2.5mm球囊扩张至16 atm，再以Pilot 200沿扩张后出现的夹层进入内膜下强行突破近端纤维帽（BASE技术）。保证在血管结构内的前提下继续推送Pilot 200时遭遇较大阻力，遂沿边支导丝以2.5mm球囊扩张将Corsair微导管在血管内进行锚定以显著增加内膜下导丝的近端支撑。Pilot 200在强有力的支撑下呈Knuckle状态沿血管结构顺利送至闭塞段远端。之后沿内膜下导丝以2.5mm球囊将Guidezilla引导至闭塞段远端就位（图24—60—7）。
逆向在150cm Corsair微导管辅助下先后尝试Sion、Sion Black及Suoh 03导丝最终通过间隔支侧支进入RCA水平段。艰难跟进逆向微导管完成双向导丝交会。正向经Guidezilla送入2.0球囊，逆向以GAIA Third穿刺，顺利完成反向CART。正向锚定逆向导丝后将逆向微导管推送进入Guidezilla，交换RG 3完成体外化（图24—60—8）。
沿RG 3适当预扩后行IVUS检查，证实导丝自第一转折以远至水平段（行反向CART处）均走行于内膜下，伴不同程度的夹层及血肿（图24—60—9）。
图24—60—6 第三次尝试
图24—60—7 BASE技术及Power Knuckle技术
图24—60—8 反向CART技术后，逆向导丝进入正向指引导管内，330cm RG 3完成体外化
图24—60—9 IVUS显示导丝自第一转折处至反向CART处均走行于内膜下
图24—60—10 最终结果
根据IVUS结果进行预处理后自PLA至RCA近段植入4枚DES（2枚2.25mm×23mm及2枚3.0mm×38mm），最终结果如图24—60—10所示，支架贴壁满意，内膜下植入支架处未见分支，其余部位分支保持良好。
●小结●
本例患者RCA走行迂曲，近端纤维帽显影不清，闭塞段较长且扭曲，远端血管条件差，逆向侧支条件不佳，以上因素均对CTO介入治疗制造了很大障碍。患者J—CTO评分4分，单纯正向介入治疗或ADR的成功率极低，故逆向治疗才是治疗成功的希望。最后一次手术能获得成功，主要的因素在于：①高效安全的正向准备：以BASE技术快速突破正向纤维帽，以Power Knuckle将导丝安全送至闭塞段以远，导入Guidezilla至RCA水平段。以上措施都为逆向治疗进行了充分高效的正向准备。②以多种导丝在不同的间隔支反复尝试，避免过多的超选造影或在同一根通道内反复尝试，总体控制了导丝通过间隔支侧支的时间。③在RCA水平段完成反向CART后正向锚定逆向导丝，顺利将逆向微导管推送进入正向系统，避免再次遭遇前次手术失败时所碰到的困难。