病例61 应用抓捕器完成RCA CTO介入治疗
●病史基本资料●
●患者男性，39岁。
●主诉：反复胸痛1年余。
●既往史：有高脂血症、吸烟等冠心病危险因素。
●简要病史：患者1年前因胸痛在我院就医诊断为冠心病，造影提示RCA近端闭塞，LCX重度狭窄，并于LCX植入1枚支架。术后胸痛有所减轻，今为进一步行RCA CTO介入治疗来诊。
●基线冠状动脉造影●
经右桡置入7F EBU 3.5，经右股置入8F AL 1，双向造影如图24—61—1。RCA近段钝头闭塞，闭塞段位于RCA第一转折，远端纤维帽位于RCA中段，远端血管由自身桥状侧支及LCA侧支双重供血。RAO可见CC 1级间隔支侧支。
●治疗策略●
根据联合治疗策略，患者双向造影的主要特点为：钝头闭塞、远端血管条件尚可、有可供逆向治疗选择的侧支循环、闭塞段长度在20mm以上。J—CTO评分3分（钝头、成角、闭塞段＞20mm）。根据以上特点，我们的首选策略为ADR或逆向。
●手术过程●
1.正向导丝升级及ADR。
正向在Corsair微导管辅助下先后尝试Fielder XT—R、Pilot 200及Conquest Pro 12导丝通过病变均未成功，导丝最终进入内膜下。在保证导丝位于血管结构内的前提下适当预扩后导入CrossBoss。反复调整CrossBoss导管位置，始终未获得理想的着陆区（后分叉以近的血供以正向桥状侧支为主），期间导管数次进入锐缘支，最终放弃ADR（图24—61—2）。
2.逆向介入治疗。
在150cm Corsair微导管辅助下以Sion导丝高效通过间隔支侧支并顺利送至闭塞段远段，推送微导管后将Sion交换为Pilot 200后顺利用过闭塞段并送入升主动脉。反复尝试将逆向导丝送入正向指引导管未能成功（图24—61—3）。
因逆向导丝可进入升主动脉但始终无法进入正向指引导管，遂决定应用抓捕器抓捕逆向导丝。将正向指引导管换为8F JR4并将其放置在右锁骨下动脉开口附近的升主动脉，全面展开抓捕圈套。沿逆向导丝将Corsair微导管推送入升主动脉，之后将逆向导丝换为RG 3。在升主动脉持续前送RG 3的过程中可见其顺利落入抓捕器圈套。之后回收抓捕器圈套将RG 3抓捕进入JR 4，回撤抓捕器的同时顺势将JR 4放置在RCA开口。RG 3被抓捕出体外后将折痕以远部分剪断，完成RG 3体外化（图24—61—4）。(https://www.daowen.com)
图24—61—1 右冠状动脉近段完全闭塞
图24—61—2 正向介入治疗失败
图24—61—3 逆向介入治疗，Pilot 200通过闭塞段但无法进入正向指引导管
RG 3体外化后安全回撤逆向微导管至PDA。正向沿RG 3对闭塞病变进行预处理并植入3枚DES（3.0mm×38mm、3.5mm×38mm、3.5mm×20mm），最终结果如图24—61—5。
●小结●
逆向导丝通过闭塞段后无法进入正向指引导管是逆向CTO介入治疗中经常遇到的一类场景，多可通过调整导管同轴、应用Guidezilla或更换指引导管等方式解决。但若上述方法无效时，以抓捕器将逆向导丝抓捕进入正向指引导管也是一种非常有效的方法。
如逆向微导管可送入升主动脉，将逆向导丝交换为RG 3，对后者进行抓捕可以更为高效、安全地完成体外化过程。但若逆向微导管无法完全通过闭塞段进入升主动脉，也可抓捕逆向CTO专用导丝并在指引导管内将其锚定，以协助推送逆向微导管进入正向指引导管并最终建立正向轨道。由于CTO专用导丝多硬度较高，抓捕及抓捕后推送微导管的过程中应格外警惕导丝对近端血管以及侧支循环的潜在损伤。特别注意的是，在抓捕后应及早提离逆向指引导管以避免其对供血血管的损伤。
图24—61—4 抓捕器抓捕逆向RG 3导引钢丝
图24—61—5 球囊预扩张及植入支架
目前有多种成品商用抓捕器可供选择，也有术者自制抓捕器进行应用。抓捕器的位置多选择在冠状动脉开口附近，但如本例手术将抓捕器放置在右锁骨下动脉开口附近的升主动脉，对于RCA CTO不失为一种更为高效的选择，值得推广应用。