病例62 联合应用反向及正向Rendezvous技术逆向完成右冠CTO介入治疗
●病史基本资料●
●患者男性，72岁。
●主诉：活动时胸闷、胸痛5年。
●简要病史：曾在当地行冠状动脉CTA诊为冠心病，但未进一步正规诊治。
●既往史：有高脂血症病史。
●辅助检查：入院后超声心动图LA 45mm，LV 54mm，EF 65%。
●基线冠状动脉造影●
经桡动脉以TIG管造影后提示RCA CTO，遂经右桡及右股动脉分别置入7F AL 0.75及7F EBU 3.5指引导管进行双向造影。造影提示RCA近端呈典型钝头闭塞，闭塞段以远经正向桥状侧支及对侧侧支双重灌注，远端纤维帽显影不清，远端血管病变弥漫（图24—62—1）。RAO投照可见较多间隔支侧支循环。J—CTO评分3分（钝头闭塞、闭塞段成角以及长度＞20mm）。
图24—62—1 右冠近端钝头闭塞，闭塞段以远经正向桥侧支及对侧侧支双重灌注
(https://www.daowen.com)
图24—62—2 正向介入治疗尝试失败
●治疗策略●
根据患者的双向造影特点（钝头闭塞、远端血管条件差、有可供逆向治疗的侧支循环），此例PCI应首选逆向介入治疗，可能遇到的问题是间隔支迂曲造成逆向导丝及微导管通过困难，以及正向纤维帽过硬造成器械难以通过。
●手术过程●
虽然首选策略为逆向治疗，但我们还是进行了简单的正向尝试。一方面毕竟存在正向导丝升级通过闭塞段的可能，另一方面也是为逆向治疗进行必要的正向准备。在7F AL 0.75及135cm Corsair微导管的辅助下，先后尝试Fielder XT—R、Pilot 200及Conquest Pro 12等导丝，均无法明确在血管结构内通过正向纤维帽，不排除进入桥状侧支的可能。于是将手术切换至逆向途径（图24—62—2）。
虽双向造影可见较多间隔支侧支，但以Sion导丝在150cm Corsair微导管的辅助下尝试多条侧支均未能通过。配合微导管超选造影，最终导丝通过侧支循环进入闭塞段以远血管。因间隔支侧支迂曲，在推送逆向微导管时极为困难。经在LAD置入球囊导管后，逆向系统支撑得到进一步增强，最终将逆向微导管艰难推送到闭塞段以远，超选造影证实微导管所在位置位于血管真腔，同时对远端纤维帽形态进行评估（图24—62—3）。
图24—62—3 球囊送至前降支远段，推送Corsair导管通过间隔支侧支血管至右冠闭塞远段
图24—62—4 导引钢丝对吻技术
图24—62—5 逆向导丝进入正向指引导管内，逆向微导管无法跟进
图24—62—6 反向Rendezvous技术
经逆向微导管先后尝试Fielder XT—R、Pilot 200，最终将导丝送至近端纤维帽处并在此受阻。拟进一步推送逆向微导管更换穿刺导丝未能成功，遂在逆向导丝指引下尝试导引钢丝对吻技术。正向插入Guidezilla，在Corsair微导管辅助下以Conquest Pro 12反复尝试始终未能穿刺进入正向纤维帽（图24—62—4）。
重新切换回逆向，继续努力推送逆向微导管得以部分进展。最终以Pilot 200逆向通过正向纤维帽。因病变致密，逆向导丝的操控不佳，导丝始终无法进入正向指引导管。经在RAO投照仔细调整指引导管同轴并送入Guidezilla后将逆向导丝送入正向指引导管。之后在指引导管内以2.0mm球囊将逆向导丝锚定，反复尝试推送逆向微导管进入正向指引导管均因闭塞段阻力过大未能成功（图24—62—5）。
逆向微导管无法送入正向指引导管使常规建立正向轨道的方法（RG 3体外化或正向Rendezvous）无法实施，遂正向送入135cm Corsair微导管至指引导管第二转折附近，以逆向导丝顺利进入正向微导管内，完成反向Rendezvous技术（图24—62—6）。
反向Rendezvous技术成功后，将逆向导丝尽可能送远以增强系统支撑，之后正向微导管沿逆向导丝前送拟通过闭塞段送到RCA远段。但因闭塞段近段组织异常致密，正向Corsair根本无法通过。此时双向微导管沿同一根导丝已相互极度接近，遂决定在闭塞段内进行正向Rendezvous。将逆向导丝回撤的同时，正向以Runthrough NS导丝顺利进入病变段内的逆向微导管，之后继续前送使其到达RCA远段（图24—62—7）。
正向轨道建立后进行充分预扩，行IVUS结果如图，由A至D分别为：闭塞段以近正常段、近端纤维帽、逆向导丝进入内膜下的位置以及闭塞段远端。如图B所示，近端纤维帽附近组织为增生的纤维组织，正是由于这种病理特点造成了正/逆向器械通过障碍。而图D处的钙化及纤维组织造成逆向导丝在进入第一转折时进入内膜下位置（图24—62—8）。
在IVUS的指引下由远至近分别植入2枚支架（2.5mm×33mm及3.0mm×38mm）并进行了充分的后扩张（图24—62—9）。
术毕造影可见管腔通畅，支架贴壁理想，各分支血管保留满意（图24—62—10）。
●小结●
图24—62—7 正向Rendezvous技术，正向送入导引钢丝至逆向微导管内
图24—62—8 IVUS检查显示导丝部分位于内膜下
图24—62—9 串联植入2枚支架
图24—62—10 最终结果
逆向通路的迂曲及闭塞组织过分致密造成逆向微导管始终无法完全通过闭塞段送入正向指引导管，这是完成手术最大的障碍。针对这种情况，我们采取了反向Rendezvous技术，即以逆向导丝进入正向微导管，之后前送正向微导管即可完成正向轨道的建立。然而由于闭塞段近段组织异常致密，正向微导管的推送也遇到了与推送逆向微导管时相同的困难。我们以病变段内的正向Rendezvous技术解决了这一问题，最终成功完成手术。
在CTO介入治疗中，逆向微导管无法通过闭塞段的情况并非少见，当常规方法如增加逆向支撑仍不能成功时，反向Rendezvous技术是一个很好的解决方法。极端情况下，当应用反向Rendezvous后正向微导管也不能通过病变时，在病变段内进行正向Rendezvous以建立正向轨道也是一种非常值得推广的解决方案。