病例63 Knuckle导引钢丝技术及反向CART技术开通右冠CTO
术者：谷国强 医院：河北医科大学第二医院 日期：2019年3月21日
●病史基本资料●
●简要病史：四肢乏力2年，加重1周，发现冠状动脉CT异常1日。
●辅助检查
体格检查：未见明显异常。
常规实验室检查：未见明显异常。
LV 52mm，EF 63%。
●冠状动脉造影●
造影结果显示：右优势型冠状动脉，左冠状动脉可见斑块，无明显狭窄，右冠状动脉有较好的前降支—间隔支侧支至右冠状动脉远端，右冠状动脉自近段闭塞，钝型头端，闭塞段长，可见钙化，路径不明（图24—63—1）。
●治疗策略●
本例患者右冠状动脉长段闭塞，可见钙化，路径不明，J—CTO评分3分，患者有较好的逆向侧支循环，可前向尝试，如果进入内膜下或者不能明确位置，及时转换为逆向，操控前向及逆向导丝靠近，通过AGT技术完成反向CART。
●器械准备●
1.穿刺准备：右桡及右股动脉。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5，6F AL 1。
●手术过程●
1.双侧造影显示病变情况（图24—63—2）。
2.正向GAIA Third导丝进入闭塞段，但进入中段后前进受阻（图24—63—3）。
3.逆向应用Sion导丝尝试寻找间隔侧支通路（图24—63—4）。
图24—63—1 右冠状动脉近段完全闭塞
图24—63—2 双侧造影
(https://www.daowen.com)
图24—63—3 正向GAIA Third无法通过闭塞段
图24—63—4 逆向应用Sion导丝，尝试通过间隔支侧支血管
图24—63—5 逆向造影显示右冠中段严重迂曲
图24—63—6 正向送入Guidezilla导管
图24—63—7 Guidezilla导管指引难通过迂曲部位
4.逆向导丝到达闭塞远端，微导管跟进并造影显示中段存在明显迂曲（图24—63—5）。
5.正向尝试导丝通过不成功后，正向送入Guidezilla，准备行反向CART（图24—63—6）。
6.由于血管存在明显迂曲，Guidezilla送过迂曲部位非常困难（图24—63—7）。
7.逆向微导管在Knuckle导丝引导下通过迂曲部位，于第一转折后行反向CART（图24—63—8）。
8.于不同部位反复尝试未成功，由于考虑正向位于内膜内，逆向位于内膜下，换用3.0mm球囊扩张（图24—63—9）。
9.不同角度投照，逆向导丝进入Guidezilla（图24—63—10）。
10.微导管进入Guidezilla（图24—63—11）。
11.体外化后球囊扩张（图24—63—12）。
12.支架植入，最后结果（图24—63—13）。
●术后结果●
1.即刻结果满意。
2.术后观察和看护未见异常。
●小结●
1.右冠状动脉长段病变伴迂曲和钙化是手术难度增加的重要提示。
2.Knuckle技术是克服钙化迂曲及路径不明病变的有效方法。
3.正向Knuckle及AGT技术结合逆向导丝穿刺可提高手术效率。
图24—63—8 反向CART技术1
图24—63—9 反向CART技术2
图24—63—10 逆向导丝进入正向Guidezilla导管内
图24—63—11 逆向微导管进入正向Guidezilla导管内
图24—63—12 导丝体外化，球囊扩张
图24—63—13 最终结果