病例64 搭桥术后左主干CTO：逆向介入治疗，微导管无法通过侧支血管
术者：谷国强 医院：河北医科大学第二医院 日期：2018年7月21日
●病史基本资料●
●主诉：间断胸闷、胸痛8年，加重4个月。
●简要病史：8年前因左主干病变行搭桥手术，乳内动脉至前降支，静脉桥至回旋支，右冠状动脉血管可见斑块，无明显狭窄，未搭桥，近4个月症状再次发作住院。
●辅助检查
体格检查：未见明显异常。
实验室检查：未见明显异常。
EF 61%。
●冠状动脉造影●
造影见图24—64—1～图24—64—3。
●治疗策略●
1.患者为搭桥术后，所有桥血管闭塞，患者存在缺血症状，需要开通左主干闭塞。
图24—64—1 右冠状动脉通畅，并且有较好的心外膜侧支供应前降支及回旋支
图24—64—2 左主干闭塞
图24—64—3 乳内动脉桥闭塞
图24—64—4 双侧造影显示病变情况
2.从造影的结果看，闭塞段不长，可以考虑首先尝试正向介入治疗，但困难在于近端纤维帽为钝头，在主动脉高压血流冲击下可能会变得很坚硬，另外闭塞远端纤维帽位于分叉部位，两个分支都很大，如果从内膜下通过有可能导致大的分支闭塞。
3.患者有很好的逆向侧支循环，包括心外膜及间隔支侧支循环，心外膜的更清晰诱人，但是患者的心外膜侧支是优势侧支，器械通过后血管被拉直或痉挛有可能导致大面积心肌缺血，甚至产生血流动力学异常。
4.总体策略是先尝试正向介入治疗，因路径明确，可以应用硬导丝穿刺，但是一定要注意，尽量从远端纤维帽的中心处穿出，减少分支丢失的风险，如果正向介入治疗尝试10 min左右不成功，则转为逆向介入治疗，首选间隔支侧支血管较为粗大，如果间隔支侧支不能通过，可以考虑心外膜侧支，但需要尽量迅速结束手术，并且IABP等设备备用。
●器械准备●
1.穿刺准备：右桡及右股动脉。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5，7F AL 1。
3.其他器械准备：常规。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
手术过程见图24—64—4～图24—64—13。
●术后结果●
1.即刻结果满意。
2.术后观察和看护未见明显异常。
图24—64—5 正向介入治疗尝试失败后开始寻找间隔支逆向侧支
图24—64—6 Sion导丝通过间隔支侧支
图24—64—7 Corsair微导管不能通过
图24—64—8 1.0mm球囊低压力扩张
图24—64—9 Corsair微导管通过病变
图24—64—10 对侧造影指引下Conquest Pro穿入主动脉
图24—64—11 微导管跟进至主动脉，更换为工作导丝穿入正向指引导管
图24—64—12 微导管送入正向指引导管内，RG 3体外化，通过微导管更换导丝后扩张，植入支架
图24—64—13 最终结果
●小结●
1.闭塞位于血管近段的钝头纤维帽通常非常坚硬。
2.远端纤维帽位于分叉部位的CTO病变对导丝穿刺远端纤维帽的要求很高，否则有丢失分支的危险。
3.逆向介入治疗可以保全位于远端纤维帽的较大分支。
4.微导管不能通过侧支循环时可以应用小球囊扩张间隔支，但是绝对不能扩张心外膜侧支。
5.侧支的选择除了要考虑通过的可能性之外，安全性也必须是考虑的重要内容之一，本例患者通过间隔支侧支完成手术，患者术中无缺血症状及血流动力学异常，安全性高于心外膜侧支。