病例65 更换侧支通道改变导丝进攻角度逆向开通右冠CTO
●病史基本资料●
●患者男性，50岁。
●主诉：胸痛3日。
●既往史：心血管危险因素：高血压史7年，吸烟史30年，每日40支。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。
心脏超声心动图：左心室舒张末内径61mm，LVEF 48%，左心室下壁运动减弱。实验室检查：血肌钙蛋白（—）。
●药物治疗方案：他汀类药物调脂、氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗。
●冠状动脉造影●
左主干未见明显狭窄病变；前降支近段40%～50%狭窄，见经间隔支侧支供应右冠后降支，回旋支40%狭窄，可见经心房支侧支供应右冠左室后支（图24—65—1）；右冠第一转折处发出锐缘支后完全闭塞，闭塞段远端出口位于后三叉，右冠近段见发出同侧自身侧支至闭塞远端血管（图24—65—1～图24—65—4）。
●病例分析及初始策略选择●
J—CTO评分2分。右冠于第一转折后发生闭塞，闭塞远端出口位于后三叉部位，闭塞段非常长，尽管闭塞近端发出桥侧支使得闭塞中段模糊显影，但右冠闭塞段包含第二转折部位走行不明确。因此，本例尽管J—CTO不高，但是单纯正向途径开通右冠的机会不大，左冠至右冠有多根侧支可以利用，本例拟采用正逆结合策略进行介入治疗。
●PCI过程●
图24—65—1 左冠至右冠的侧支循环
图24—65—2 右冠闭塞段出口位于后三叉
图24—65—3 右冠第一转折处发出锐缘支后完全闭塞
图24—65—4 右冠发出同侧侧支至闭塞远端血管(https://www.daowen.com)
图24—65—5 逆向Ultimate Bro 3导丝到达第二转折处时由于方向不明，停止前进，正向送入GAIA Third导丝
图24—65—6 第二转折路径不明，正逆向导丝汇合困难
图24—65—7 逆向Fielder XT—R导丝行Knuckle 导引钢丝技术
图24—65—8 正逆向导丝均进入内膜下，反复调整仍相距较大
图24—65—9 Sion导丝通过回旋支—心房分支侧支通道
采用双桡动脉途径，6F AL 1.0经左桡动脉至右冠开口，同时送入7F EBU 3.5至左冠口部，左冠送入Sion Blue导丝至前降支，在150cm Finecross微导管配合下Sion导丝经间隔支到达PDA，推送150cm Finecross至闭塞出口远端，高选择造影显示闭塞远端纤维帽呈平头，进入点不明。首先选用Ultimate Bro 3导丝逆向进攻闭塞段，Ultimate Bro 3到达第二转折处时由于方向不明，停止前进，开始正向准备（图24—65—5）。右冠送入GAIA Third导丝，在135cm Corsair导管支持下进入闭塞段，进入右冠第二段后遇明显阻力后偏移进入内膜下（导丝呈S形），且前进方向与逆向导丝呈明显分离；逆向导丝先后更换为GAIA Third和GAIA Second进行调整，但正逆向导丝距离始终较大（图24—65—6），导丝在右冠第二转折处走行诡异，似乎十分扭曲，遂逆向导丝改用Fielder XT—R并行Knuckle导引钢丝技术（图24—65—7），试图明晰第二转折走行方向，但由于Finecross微导管未能深入跟进入闭塞段，Fielder XT—R导丝Knuckle至第二转折处无力进一步推送，正向改用Conquest Pro导丝以逆向导丝为标的努力调整方向未成功，正逆导丝仍存在较大距离（图24—65—8）；正向改用Pilot 200导丝Knuckle未果。此时放弃间隔支侧支，造影检查侧支无穿孔渗漏后改行回旋支—心房侧支至右冠左室后支，Sion导丝在150cm Finecross微导管配合下顺利通过房室沟侧支通道进入左室后支（图24—65—9），换用GAIA Third导丝于后三叉闭塞出口处重新穿刺入口，导丝行走路线与先前经“间隔支侧支—后降支”逆向进攻时导丝经过路线明显不同，且导丝头端有明显持续的阻力感，继续前行GAIA Third导丝于右冠第二段和前向Conquest Pro导丝重合良好（图24—65—10），遂启动AGT，前向送2.0mm球囊和Guidezilla导管，反向CART后GAIA Third导丝通过Guidezilla导管进入正向指引导管（图24—65—11），推送逆向微导管进入7F AL 1.0并顺利完成330cm RG3导丝双侧体外化，2.0mm球囊扩张后在IVUS指导下，由远及近从后三叉以远至右冠第一转折处分别植入2.5mm×38mm、3.0mm×38mm、3.5mm×18mm共3枚药物支架并高压后扩张，复查造影见支架膨胀满意，贴壁良好，无夹层，血流TIMI 3级（图24—65—12），同时造影检查侧支无损伤后结束手术。
图24—65—10 GAIA Third导丝逆向进入右冠第二段与正向导丝重合良好
图24—65—11 AGT结合反向CART技术，逆向导丝成功进入正向指引导管
图24—65—12 最后结果
●小结●
1.本病例体现了通过侧支后对CTO逆向攻击角度的重要性。闭塞段远段位于后三叉，呈钝头形态，当导丝从间隔支通道过来时，导丝进攻角度非常大，中等硬度的CTO导丝可能从闭塞段远段起始部位就进入内膜下，由于本例被利用的间隔支通道较为扭曲，闭塞段和后降支又有较大成角，故逆向微导管无法很好地配合导丝较深地进闭塞段血管结构（如换用Corsair可能会有改善），因此导丝在内膜下操控较为困难，即使后来应用Knuckle 导引钢丝技术也不能很好地跟进器械和调整导丝方向。当更换为回旋支—心房分支外膜通道，经房室沟进入左室后支时，攻击角度小，导丝操控明显提高且有机会重新穿刺入口，避免过早进入内膜下，给后续操作带来困难。
2.本例正逆向导丝接近和交汇困难的另一个原因是正向导丝准备不佳，即使轮番应用GAIA Third、Conquest Pro、Pilot 200导丝，但右冠第二段可能存在钙化或坚硬的纤维斑块无法继续斑块内前行，导丝进入内膜下后也无法调整接近逆向导丝的方向，且有多次穿出血管结构征象。在第二弯曲部方向结构不明导丝操作困难时，原有计划行正向Knuckle 导引钢丝技术和注射微量造影剂做Carlino技术以明确方向和路径，最终因各种原因失败和放弃。
3.在逆向技术开通CTO的步骤中，正逆向导丝的接近或交汇极为重要。在长段闭塞病变时，正逆向导丝尽可能争取斑块内行进，避免过早进入内膜下空间，会更有利于导丝的操控和接近交汇，也可减少使用较大球囊行反向CART机会，降低血管壁的损伤。Knuckle导引钢丝技术是非常有效的安全的技术，但导丝过早进入内膜下时需考虑上述不利因素。