病例66 应用Knuckle 导引钢丝技术逆向开通右冠CTO
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●主诉：劳累性胸闷气促1个月。
●既往史：心血管危险因素：高血压史，吸烟史40年。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。
心脏超声心动图：左心室壁阶段性运动异常，LVEF 40%。
实验室检查：血肌钙蛋白（—）。
●药物治疗方案：他汀类药物调脂，氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗。
●冠状动脉造影●
左主干未见狭窄病变；前降支中段50%狭窄，可见经间隔侧支循环至右冠后降支；回旋支细小，中段80%狭窄，见经心房支侧支供血右冠远段血管（图24—66—1、图24—66—2）。右冠第二段60%～70%狭窄伴扭曲，第二转折处发出锐缘支后完全闭塞，可见自身侧支发出供血右冠闭塞远端血管（图24—66—3、图24—66—4）。(https://www.daowen.com)
●病例分析及初始策略选择●
J—CTO评分2分。右冠闭塞段近端有分支发出，入口不明，闭塞段稍偏长＞20mm，闭塞远端血管存在病变。左冠经间隔支和心房支均有介入治疗可利用的侧支发出供血闭塞段以远。因此，考虑可先进行正向尝试（如进入近端纤维帽困难则考虑利用较粗的锐缘支IVUS指导下穿刺），如有困难尽快转为逆向途径治疗。
●PCI过程●
采用双桡动脉途径，6F SAL 1.0指引导管到位右冠，Runthrough导丝带入130cm Finecross微导管至闭塞段以近，先后尝试Fielder XT—R、GAIA First、GAIA Third导丝进攻闭塞段，导丝进入闭塞段5mm左右即遇明显阻力无法前行，且导丝走行提示右冠闭塞段存在明显扭曲（图24—66—5）。随即启动逆向途径治疗，Sion导丝顺利通过间隔侧支到达右冠远端，同时推送150cm Finecross微导管至闭塞段远端出口处，先后换用Ultimate Bro 3导丝和GAIA Third导丝逆向进攻闭塞段，导丝同样受阻于右冠第二转折处且走行多变，与正向导丝相距较远（图24—66—6），前向换用Pilot 200仍旧受阻于第二转折处，逆向遂改用GAIA Second导丝，于第二转折处行Knuckle 导引钢丝技术操作（图24—66—7），前向送入2.0mm球囊锚定圆锥支加强指引导管支撑，并改用Conquest Pro沿逆向Knuckle 导引钢丝指示方向进攻穿刺并成功进入右冠第三段（图24—66—8），启动反向CART技术，送入球囊扩张闭塞段，同时逆向导丝改用Conquest Pro，由于指引导管支撑力不够（6F SAL 1.0并球囊锚定圆锥支血管）1.25mm Tazuna球囊无法进入闭塞段进行有效扩张。被迫更换指引导管为6F AL 1.0、Fielder XT—R在Corsair导管支持下进入闭塞段并Knuckle至右冠第三段闭塞出口之前。同时Corsair导管沿导丝努力进入闭塞段钝性扩张（图24—66—9），再改送入2.0mm×15mm球囊在Guidezilla导管支持下送入闭塞段扩张，同时操作Conquest Pro导丝沿球囊逆向通过闭塞段进入近段血管（图24—66—10），但该导丝反复操作无法进入Guidezilla导管内（图24—66—11），前向送入IVUS导管显示逆向导丝在近端血管斑块内，遂改用3.0mm非顺应性球囊再次行反向CART及AGT技术，Conquest Pro导丝最终经Guidezilla导管进入指引导管，球囊锚定后推送150cm Finecross微导管进入指引导管并完成330cm RG 3导丝双侧体外化，球囊扩张闭塞血管后在IVUS指导下分别植入2.25mm×30mm、3.0mm×24mm、3.5mm×28mm支架，并行高压后扩张。复查造影见支架膨胀满意，贴壁良好，无夹层，血流TIMI 3级（图24—66—12），同时造影检查侧支无损伤后结束手术。
图24—66—1 前降支中段病变，见左冠向右冠侧支供血
图24—66—2 前降支间隔侧支和回旋支心房支侧支通道
图24—66—3 右冠中段狭窄伴扭曲，第二转折处完全闭塞
图24—66—4 右冠自身侧支供血远段血管
图24—66—5 正向导丝形态提示闭塞段扭曲，启动逆向途径
图24—66—6 正逆向导丝相距较大，逆向导丝走行路径不明
图24—66—7 逆 向GAIA Second导丝行Knuckle导引钢丝技术
图24—66—8 指引导管锚定下Conquest Pro导丝沿逆向导丝方向扎入右冠第三段
图24—66—9 更换为AL 1.0，Corsair钝性扩张闭塞段
●小结●
1.右冠CTO介入治疗最为常见，闭塞段通常也较左冠CTO长，包含右冠第一转折或第二转折的CTO病变因转折处走行多变，常有较大扭曲或所谓“3D弯”存在，给介入开通带来困难。本例开始未能预见到右冠第二转折处闭塞段解剖的复杂性，其扭曲和病变内钙化灶存在给正逆向的操作带来困难（J—CTO评分应为4分），初始选择了不恰当的指引导管人为增加了手术操作难度。
2.在闭塞段解剖路径不明，正逆向导丝接近和交汇困难时，Knuckle导引钢丝技术可提供有效帮助，该技术在右冠长段闭塞病变介入治疗中被较多应用。本例逆向导丝Knuckle导引钢丝技术明确了第二转折处的走行，为正向导丝通过转折处进入右冠第三段血管结构内指示了前进方向，事后看应更早启动以提高手术效率。
图24—66—10 反向CART结合AGT，逆向导丝Conquest Pro进入近段血管结构内
图24—66—11 逆向Conquest Pro导丝无法进入Guidezilla
图24—66—12 最后结果
3.AGT技术近1年来已成为逆向介入治疗中基准技术，极大地提高了手术效率，也减少了术者在反向CART时IVUS的应用次数，但本例由于闭塞近段血管存在病变和扭曲，斑块负荷重，逆向Conquest Pro导丝通过闭塞段后进入了近段血管斑块内而无法进入Guidezilla导管，经IVUS检查确认后选择合适尺寸球囊高压扩张撕裂斑块后成功将逆向导丝迎接入Guidezilla导管。