病例67 微导管通过侧支困难的右冠CTO
●病史基本资料●
●患者男性，67岁。
●主诉：劳累性胸闷4年，加重5日。
●既往史：心血管危险因素：高血压，有吸烟史40年，每日10支。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。
心脏超声：左心室壁节段性运动异常，LVEF 38%。
实验室检查：肌钙蛋白。
●治疗方案：入院后予以负荷波立维和阿司匹林治疗。
第一次冠状动脉造影及介入处理：左主干30%～40%狭窄伴龛影，前降支近中段90%狭窄，回旋支远段60%狭窄，右冠中段完全闭塞。前降支行介入治疗并于病变处植入支架1枚。
1周后行右冠闭塞病变治疗。
●冠状动脉造影●
左主干30%～40%狭窄伴溃疡龛影，回旋支远段60%狭窄，前降支支架通畅，见前降支—间隔支向右冠侧支循环（图24—67—1、图24—67—2），右冠口部狭窄伴扭曲，RCA中段（锐缘支发出后）完全闭塞，见可疑残端，自身侧支供血闭塞远端血管，并有桥侧支发出使闭塞中段岛状显影（图24—67—3、图24—67—4）。
图24—67—1 前降支—间隔支向右冠侧支循环
图24—67—2 右冠闭塞远端出口位于右冠第三段
图24—67—3 右冠中段完全闭塞
图24—67—4 同侧侧支供血闭塞远端血管，桥侧支使闭塞中间岛状显影
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图24—67—5 间隔侧支超选造影未见远端后降支显影
图24—67—6 推送Finecross阻力大，不能通过侧支
●病例分析及初始策略选择●
J—CTO评分2分。本例闭塞病变特点：近端纤维帽见可疑“鼠尾征”，闭塞段不长，但存在扭曲，左侧冠状动脉逆灌可达第二转折处，闭塞远端管腔直径大小尚可。根据病变上述特点，拟先采用正向技术开通，如不顺利则转为逆向技术，如侧支无法通过则考虑行器械辅助的ADR技术。
●PCI过程●
选择双侧桡动脉途径，7F AL 0.75指引导管经右侧桡动脉至右冠开口后，在操作导丝和微导管过程中出现压力和心率下降，遂更换成7F JR 4.0指引导管，并用球囊锚定在圆锥支加强支撑和导管稳定性。在130cm Finecross微导管支撑下，先尝试Fielder XT—R前向进攻闭塞段，并逐步升级导丝为GAIA Second和GAIA Third，对侧造影提示导丝均进入内膜下，无法到达闭塞远端血管真腔。遂按计划启动逆向途径治疗，6F EBU 3.75 指引导管至左冠口部，由于第一和第二间隔支被支架覆盖，故Sion导丝进入第三间隔支，并送入150cm Finecross微导管做高选择造影，间隔侧支超选造影未见远端后降支显影（图24—67—5），但仍送入Sion导丝进行尝试并顺利通过侧支进入后降支，但150cm Finecross微导管前进极为困难，阻力较大，无法通过侧支（图24—67—6），更换送入135cm Corsair导管较Finecross微导管有所前进，但仍不能顺利通过侧支（图24—67—7），再将135cm Corsair更换为1.25mm Tazuna球囊，该球囊可进一步在间隔支缓慢前行（图24—67—8），但仍无法通过间隔侧支左向右连接部弯曲段，遂再次换入135cm Corsair导管并通过间隔连接部弯曲段（图24—67—9），由于135cm Corsair前行仍十分困难，阻力较大，故再更换为150cm Finecross微导管较为顺利通过侧支进入后降支，并推送至闭塞远端出口处（图24—67—10）。换用Ultimate Bro 3导丝逆向进入闭塞段，多体位透视显示与前向GAIA Third导丝重合较好，遂前向送入2.0mm×15mm球囊扩张闭塞段行反向CART技术，但Ultimate Bro 3 导丝无法进入近端血管真腔，逆向换用GAIA Third导丝及Conquest Pro导丝，也均无法进入闭塞近端血管真腔。将指引导管更换为7F SAL 0.75并送入Guidezilla导管，同时将球囊更换为2.5mm×15mm球囊行AGT技术和反向CART技术，经过应用Pilot 200、Conquest Pro导丝努力后最终Ultimate Bro 3导丝进入前向Guidezella并送入正向指引导管（图24—67—11），完成330cm RG 3导丝双侧体外化后送入球囊扩张闭塞段，并在IVUS指导下先后由远及近植入2.5mm×38mm、2.75mm×29mm、3.5mm×33mm共3枚药物支架并高压后扩张，复查造影见支架膨胀满意，贴壁良好，无夹层，血流TIMI 3级（图24—67—12），同时多角度检查间隔侧支无损伤，结束手术。
图24—67—7 改送Corsair，能前送更远，但仍不能通过
图24—67—8 换用1.25mm Tazuna球囊，继续在侧支内前进一小段
图24—67—9 再换用135cm Corsair通过间隔连接部弯曲段，但前行阻力仍较大
图24—67—10 再次换成Finecross，顺利推送至闭塞远端
图24—67—11 AGT结合反向CART，逆 向导丝成功进入正向指引导管
图24—67—12 最后结果
●小结●
1.本例为常规正逆向技术结合开通RCA CTO的病例，手术过程中遇到第一个困难是微导管无法沿导丝通过间隔侧支到达后降支。这种情况在逆向途径开通CTO病例中并非少见，本例微导管通过困难其原因可能是6F指引导管支撑力不足和间隔侧支为CC 0级，血管纤细有关。最常采用的解决办法包括换用不同长度或品牌的微导管，联合使用Guidezilla导管或球囊锚定技术加强指引导管支撑力，或小球囊低压力扩张间隔侧支；上述均失败时可考虑更换侧支或策略。本例由于左侧采用6F指引导管，采用球囊锚定技术存在不便；左主干存在病变，如使用Guidezilla延长导管担心导致左冠系统缺血或可能损伤左主干。因此，本例采用多次更换Corsair和Finecross交替前进的方法来通过侧支，需指出的是135cm Corsair的力量传导和通过性远优于150cm Corsair，因此通过侧支困难更换为Corsair时建议首先使用135cm Corsair。本例也利用了1.25mm的Tazuna球囊优异表面涂层做滑动前进，起到类似Corsair钝性扩张的作用，部分替代135cm Corsair的作用，避免在通过侧支过程中过度旋转Corsair导管导致Sion导丝和导管损坏；如果上述微导管仍无法通过侧支，则利用该球囊低压力扩张间隔侧支。
2.本例手术由于RCA口部病变采用7F JR 4.0指引导管联合球囊锚定的方法加强支撑，因此应用反向CART技术时无法行AGT技术，近端假腔内膜塌陷给逆向导丝进入近段血管真腔增加了困难，更换指引导管后行AGT结合反向CART技术，通过调整Guidezilla和球囊位置很快完成逆向导丝进入正向指引导管。因此，AGT技术大大提高了逆向开通CTO技术的效率。