病例68 右冠闭塞伴迂曲钙化逆向开通
●病史基本资料●
●患者67岁，男性。
●主诉：间断胸闷20日。
●既往史：危险因素：吸烟史（+）。
●辅助检查
实验室检查：BNP 125 pg/ml，cTnT＜0.01 ng/ml，Cr 86 μmol/L，eGFR 80.724 ml/（min·1.73 m2）。
心脏彩超：LVED 48mm，EF 55%。
心电图：未见明显ST—T改变。
●药物治疗方案：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀。
●冠状动脉造影●
造影结果：左冠前降支（LAD）近中段狭窄约80%，间隔支至右冠后降支（PDA）侧支循环形成，Werner分级CC 2级，中度迂曲，回旋支供血范围较小，近段50%狭窄。右冠中段第一转折以远闭塞，闭塞段近端钝头，有分支血管及桥侧支血管，闭塞段体部有钙化，迂曲，闭塞段长度＞20mm，闭塞段远端钝头（图24—68—1）。
图24—68—1 造影图：RCA近段完全闭塞，呈钝头闭塞，左冠状动脉发出侧支血管供应RCA，LAD中段狭窄80%
●介入治疗●
（一）第一次介入治疗
1.首先处理LAD近中段病变，左冠状动脉使用6F EBU 3.5指引导管，Rinato导丝，植入DES 3.0mm×23mm 1枚。右冠首先尝试正向技术，使用6F AL 1.0指引导管，135cm Corsair微导管，首先使用Fielder XT—A，序贯升级为GAIA Second、Conquest Pro 12导丝，因闭塞段迂曲成角伴钙化，导丝未能通过闭塞段（图24—68—2）。
2.启动逆向技术，逆向150cm Corsair微导管，Sion Black导丝通过间隔支侧支循环至RCA中段。逆向导丝依次升级为Fielder XT—A、GAIA Second、GAIA Third、Conquest Pro 12导丝均未能通过闭塞段，逆向导丝Fielder XT—A 使用Knuckle 技术至RCA近段（图24—68—3）。
3.启动反向CART技术，正向使用2.5mm×12mm球囊扩张，最终以GAIA Third导丝通过逆向闭塞段至RCA近段管腔，但未能进入正向指引导管（图24—68—4）。
4.术中供血血管痉挛及迷走反射，患者突发心率慢，血流动力学不稳定，撤出逆向导丝及微导管，结束手术。
5.失败原因分析：对病变的坚硬程度估计不充分，指引导管支撑力不够，手术时间较长（图24—68—5）。
（二）第二次介入治疗（6个月后）
1.策略制订
（1）逆向技术：由于第一次逆向导丝已经成功通过侧支，到达闭塞段远端，本次拟增加双侧指引导管支撑力，如果逆向技术失败，ADR技术备用。
图24—68—2 正向介入治疗尝试失败
图24—68—3 逆向介入治疗，Fielder XT—A Knuckle技术至RCA近段
图24—68—4 反向CART技术
图24—68—5 第一次介入手术结束
图24—68—6 6个月后第二次介入尝试。LAD中段支架通畅，间隔支侧支血管供应RCA—PDA
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图24—68—7 Fielder XT—A逆向Knuckle至RCA闭塞段内
（2）正向技术：闭塞段近段无锥形残端，病变钙化、成角，单纯正向导丝更替技术难以突破纤维冒，由于局部闭塞段迂曲，导丝走向难以精准控制，即使突破纤维冒，也不易进入真腔。IVUS指导下的正向技术：本例患者RCA近段扭曲钙化，闭塞段近段有1支AM，IVUS有可能指引闭塞段入口位置，但IVUS输送困难，无法顺利到位。逆向技术导丝既往成功通过闭塞段，因此成为本次手术首选策略。
2.风险预判与应对：患者为右优势型冠状动脉，右冠近段闭塞，LAD近段重度狭窄，预计CTO前向技术开通难度较大，LAD病变较简单，半年前已经处理左冠病变，本次计划再次处理右冠CTO病变，逆向导丝及微导管将通过支架，才能到达远端的间隔支，术中需要加强抗凝。
●器械准备●
穿刺准备：右桡动脉和右股动脉入路。
指引导管选择：桡动脉7F EBU 3.75指引导管，股动脉7F AL 1.0指引导管。
其他器械准备：Stingray球囊，IVUS备用。
●手术过程●
1.双侧造影示RCA中段闭塞，RCA远段重度狭窄，LAD近中段支架内通畅，间隔支侧支连接PDA（图24—68—6）。
2.前向准备：135cm Corsair微导管，使用Fielder XT—A导丝简单尝试未能成功，迅速启动逆向，150cm Corsair微导管，Sion导丝迅速通过间隔支侧支循环至RCA闭塞段远端，先后尝试Fielder XT—A、GAIA Third未能通过闭塞段。逆向Fielder XT—A使用Knuckle技术，至RCA闭塞段结构内（图24—68—7）。
3.正向闭塞端纤维帽坚硬，导丝不能突破，在Guidezilla导管和130cm Corsair微导管支撑下，启动Fielder XT—A Knuckle技术。由于阻力较大，2.5mm×20mm球囊沿Knuckle导丝顶紧纤维冒进行扩张，扩张后再次130cm Corsair微导管支撑，启用BASE技术，前向Knuckle，进入结构内（图24—68—8）。
4.先后使用Marverick球囊2.5mm×15mm，逐步前移战场，行反向CART技术未成功（图24—68—9）。
5.再次战场前移至右冠中段，送Guidezilla至RCA中段拟行AGT，使用3.0mm×12mm球囊行反向CART技术成功，最终以Conquest Pro 12导丝成功进入Guidezilla，RG 3导丝完成体外化（图24—68—10）。
6.IVUS检查辅助判断血管情况，依次植入DES 3.5mm×36mm、4.0mm×28mm、4.0mm×28mm 3枚支架。PDA可见漏入右心室的穿孔，无心脏压塞征象，不需要特殊处理。
●术后结果●
1.术后即刻结果：见图24—68—11、图24—68—12。
2.远期结果（12个月随访造影）：见图24—68—13。
●小结●
图24—68—8 正向Knuckle技术及BASE技术
图24—68—9 反向CART技术
图24—68—10 右冠中段反向CART技术及AGT技术
图24—68—11 即刻结果1
1.本例右冠中段钝头闭塞合并闭塞段迂曲，当导丝更替技术无法突破近端纤维帽时，尽早启用Scratch—and—Go、Knuckle技术，Knuckle遇到阻力时，启用BASE技术，最终进入闭塞段结构内，闭塞段远端纤维帽坚硬，同样使用Knuckle技术，保证了导丝位于血管结构内。先后在3个部位进行反向CART成功进入真腔，AGT技术体外化导丝，成功完成介入治疗。
2.本病例中提示：术中突破闭塞段近端纤维帽段方式有多种，特别时右冠近端闭塞，可供提供支撑的血管段较短时，最重要的方法是增加指引导管的支撑，及早使用Guidezilla导管增加支撑，以专用CTO导丝穿刺，灵活利用微导管和不同尺寸的球囊的组合和转换及寻找合适的反向CART位点是本例患者成功的关键。如果重做这个病例，会更早、更灵活地启用各种术式，不会局限于某个步骤过长时间。术前制订的策略比较充分，使用了多种CTO技术，导丝体外化后，IVUS评估血管状况，指导支架植入也比较合理。远端的血管漏入右心室也不需要处理。
图24—68—12 即刻结果2
图24—68—13 12个月后造影随访
●讨论●
1.右冠近段闭塞，进攻段比较短，再合并闭塞段迂曲或走向不明及钙化时，手术难度明显增加；通常需要更强支撑力的指引导管和延伸导管的组合。
2.针对这类病变，尽早启用Scratch—and—Go技术突破纤维帽，尽早启用Knuckle技术，Knuckle遇到阻力时，尽早启用BASE技术，条件允许时，及时调整反向CART部位，必要时启动ADR技术。