病例69 逆向介入治疗：逆向微导管无法通过闭塞病变时
术者：洪浪 医院：江西省人民医院 日期：2019年2月27日
●病史基本资料●
●患者男性，52岁。
●主诉：胸闷痛1年余，再发伴加重3个月。
●简要病史：患者近1年开始，反复活动后出现心前区闷痛，压榨样，每次症状持续数分钟，3个月前外院冠状动脉造影示右冠CTO，尝试开通失败，此后症状反复发作，药物控制不佳。
●危险因素：高血压、长期吸烟。
●冠状动脉造影●
造影见图24—69—1。
●治疗策略●
按照优先顺序制订若干手术策略，各策略成功的关键是什么。
风险预判与应对。
为什么不采取某种策略：对于其他选项的排除，给予一定讲解。
J—CTO评分5分，策略选择及理由如下。
策略一：优选逆向策略，因为前次正向尝试时造成很大假腔，且造影提示间隔支至后降支逆向通道良好，逆向策略成功的关键是逆向导丝、微导管能否通过病变。
策略二：正向策略，正向策略时导丝很容易进入未闭合的大假腔，需仔细分析前次手术影像，观察前次手术导丝与血管真腔的关系，导丝选择方面首选疏水导丝，谨慎操控寻径真腔，必要时IVUS进行指导。
策略三：ADR策略，因闭塞段长、成角，闭塞段位于血管分叉处，闭塞远端血管弥漫病变，因此该病变不适合ADR操作，仅在特殊情况时使用。
●器械准备●
1.选择双侧桡动脉路径，均为6F血管鞘，原因：预计支撑、管腔充足，减少血管并发症。
2.指引导管选择：左冠EBU 3.5导引导管，右冠SAL 1.0导引导管。
3.其他器械：微导管、CTO导丝、各种球囊。
图24—69—1 造影图：右冠中远段CTO，外院尝试开通，但失败
图24—69—2 EBU3.5导引导管，微导管（150cm）高选择造影
图24—69—3 Sion导丝成功通过间隔支进入PDA(https://www.daowen.com)
图24—69—4 逆向Pilot 150进攻至闭塞近段
图24—69—5 Pilot 150导丝未能直接穿越闭塞段进入近段真腔，启动正向进攻，SAL 1.0导引导管，微导管（130cm），正向Conquest Pro导丝
图24—69—6 直接启动反向CART技术
图24—69—7 逆向Conquest Pro导丝进入正向SAL 1.0导引导管
图24—69—8 正向SAL 1.0导引导管内使用2.5mm半顺应性球囊锚定逆向导丝，逆向微导管仍无法推送通过闭塞段，遂主动拖拽正向系统
图24—69—9 成功将逆向微导管拖拽至右冠近段，整个拖拽过程始终保持逆向EBU 3.5指引导管离开左冠口，避免深插
图24—69—10 正向Runthrough导丝穿逆向微导管成功，后撤逆向导丝、逆向微导管。依次使用2.0mm半顺应性球囊由远及近逐步扩张右冠病变处，右冠串联置入支架
●手术过程●
手术过程：见图24—69—2～图24—69—10。
●术后结果●
即刻造影如图24—69—11。
●小结●
1.逆向微导管主动拖拽技术：指逆向导丝通过闭塞段进入正向指引导管内后，逆向微导管无法通过逆向侧支通道或闭塞段时，正向指引导管内球囊锚定逆向导丝后，拖拽整个正向系统，主动将逆向微导管拖拽通过的技术。
2.根据病变特点，首选逆向策略，逆向导丝没有直接通过闭塞段时，及时启动正向策略，采用反向CART技术、主动拖拽技术等多技术联合，最终开通闭塞血管。
是否需要更多的辅助手段？
3.可以使用腔内影像学辅助（IVUS）作为辅助手段。
4.逆向微导管无法通过闭塞段的处理方法：①加强逆向支撑；②正向导管内球囊锚定导丝；③更换外径更小或通过性更好的微导管；④正向导丝、球囊挤压松解；⑤更换另一逆向侧支通道。
图24—69—11 最终结果