病例70 逆向处理右冠无残端CTO
●病史基本资料●
●患者男性，68岁。
●主诉：阵发胸闷1年。
●既往史：有高血压、吸烟史。
●辅助检查：心电图提示下壁导联ST—T改变，心脏彩超提示左心室射血分数56%，肌钙蛋白在正常范围内。
●基线冠状动脉造影●
基线冠状动脉造影如图24—70—1～图24—70—6：左冠造影提示左冠轻中度病变，可见左向右的侧支循环；右冠开口起闭塞，开口附近发出圆锥支，闭塞段长度＞20mm，闭塞段远端终止于后三叉，闭塞段远端血管通过左向右的侧支循环显影，左室后支及后降支血管较细且存在弥漫病变。
图24—70—1 左冠蜘蛛位造影
图24—70—2 左冠肝位造影
图24—70—3 左冠右头位造影
图24—70—4 右冠造影
●治疗策略及器械选择●
该患者冠状动脉造影提示左冠轻中度病变，右冠自开口起闭塞，无明显残端，远端终止于后三叉处，远端血管较细，且存在后降支及左室后支分支，闭塞病变长度＞20mm。所以根据冠状动脉病变特点，正向策略成功的概率很低，同时该例血管条件也不适于ADR技术。所以应考虑IVUS寻找并评估闭塞入口，先行正向准备，当正向导丝前行遇阻，立刻启动逆向。
正向经桡动脉6F AL 1，逆向经股动脉7F XB 3.5。
●手术过程●
手术过程：见图24—70—7～图24—70—15。
图24—70—5 侧支循环（白色箭头处）(https://www.daowen.com)
图24—70—6 双侧造影，白色箭头处为右冠闭塞段远端通过侧支循环显影处
图24—70—7 导丝（Conquest Pro）进入闭塞段后降级到Pilot 200（左图），顺利前行至远端，但明显是进入了内膜下（中图及右图）
图24—70—8 启动逆向策略，但侧支循环条件较差，经反复尝试后Sion最终进入闭塞段远段（右图）
图24—70—9 逆向导丝与正向导丝接近并交汇（左图）；拟进行反向CART，先在圆锥支锚定的使用小球囊（1.5mm×12mm）扩张病变，但正向球囊难以前进，反向CART没有成功（右图）
图24—70—10 由于正向球囊不能前进，遂用Fielder XT—R Knuckle技术，使正向导丝绕行通过高阻力病变，进入右冠分支（左图及中图）；前送逆向导丝至右冠近段，多角度造影提示正逆向导丝重叠（中图及右图）
图24—70—11 在右冠近中段顺利进行反向CART成功（左图及中图），交换RG 3导丝体外化并在闭塞段球囊扩张
●小结●
本例患者右冠自开口起闭塞，闭塞段长，闭塞段远端血管细小、病变较弥漫及存在分支，因此正向失败可能性较大，且不适合ADR技术，故逆向应作为首选，不能执着于正向，反复尝试平行导丝技术或ADR技术等，应迅速转变为逆向策略。转变策略后，逆向导线进入内膜下，拟启动反向CART，但由于指引导管支撑力不够，加上病变较为致密，前送球囊扩张病变困难，遂使用Knuckle技术，使正向导丝及球囊可绕行迅速通过病变行反向CART。本病例植入支架后出现前向血流不畅，IVUS在这时体现了其价值，发现支架边缘夹层血肿，增补植入支架后效果良好。
图24—70—12 行IVUS评估血管情况（左图），结果提示远段血管病变弥漫（中图），导丝部分行走于内膜下（右图）
图24—70—13 从远段开始行支架植入，术后造影提示血流不好（中图），IVUS发现远段支架后边缘夹层/血肿等阻碍血流，微导管选择性造影，结果提示远段血流良好（右图）
图24—70—14 于支架边缘行球囊扩张（左图），扩张后造影提示血流恢复（中图），最后在该处植入支架（右图）
图24—70—15 术后效果图