病例71 RCA近段CTO病变IVUS指导同侧圆锥支逆向治疗
术者：黄河，范永臻 医院：湘潭市中心医院心内科
●病史基本资料●
●患者男性，67岁。
●主诉：反复劳力性胸闷、胸痛1年余。
●简要病史：外院造影诊断RCA CTO转入我院行介入治疗。
●既往史：高血压、糖尿病10余年，长期降压及控制血糖治疗，血压血糖控制情况不详。
●辅助检查
入院检查：肝肾功能、BNP、肌钙蛋白正常。
心电图：窦性心律T波改变。
心脏超声：左心房稍大，升主动脉稍宽，主动脉瓣退行性钙化并关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常、左心室舒张功能减低（Ⅰ级）。
●冠状动脉造影（外院）●
造影结果：左主干末段50%～70%狭窄病变；前降支近段迂曲钙化病变50%狭窄，中段迂曲成角钙化病变弥漫性80%～90%狭窄；回旋支近段重度迂曲成角钙化病变90%狭窄，近中段钙化病变90%狭窄；右冠近段100%闭塞病变，近端纤维帽模糊伴小分支，闭塞段＞20mm伴钙化，J—CTO评分3分，同侧侧支血管供应KCA中远段，右冠中远段血管迂曲钙化，CTO远端纤维帽残端模糊伴分支；经前降支第一间隔支提供至右冠远段0—1级重度迂曲侧支，经圆锥支提供同侧1级中重度迂曲侧支，同侧侧支的分支一支至远段纤维帽，一支至右心室支（图24—71—1）。
●病变分析及策略选择●
左冠前降支和回旋支迂曲成角钙化病变，若先处理左冠血管，一旦血管夹层无复流，患者在术中有生命危险。因此，首先正向处理右冠CTO病变，正向介入失败可以选择同侧圆锥支逆向介入治疗或ADR介入治疗。
图24—71—1 冠状动脉造影：3支血管病变，右冠中段完全闭塞，近端纤维帽不清，伴钙化及迂曲，有同侧及对侧侧支血管供应RCA中远段（续后）
（图24—71—1续图）
右冠CTO近段纤维帽模糊伴一个小分支，但仔细读图，似乎有一钝型残端。由于残端附近分支太小，并不适合IVUS指导下介入治疗，可以微导管进行高选择造影判断CTO残端尝试正向穿刺。圆锥支同侧侧支的一个分支至右心室支，虽中重度迂曲，可以使用Suoh 03导丝尝试逆向通过。若逆向失败，逆向供应的右冠中远段血管粗大，可以尝试ADR技术或其他正向介入治疗技术（平行导丝、LAST或IVUS指导下导丝假腔进入真腔技术）。
●手术过程●
1.分别穿刺右股动脉和右桡动脉，置入7F血管鞘。选择7F EBU 3.75指引导管和7F AL0.75指引导管（图24—71—2）。
2.正向介入治疗。
双侧造影，经7F AL 0.75指引导管送Runthrough NS导丝至圆锥支后，送入Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊至圆锥支加强支撑。在VersaTurn导丝指引下送150cm Finecross微导管至右冠闭塞段附近，高选择造影判断CTO残端特征，隐约可见钝型残端（图24—71—3A）。
首先通过Finecross微导管送Fielder XT—A导丝穿刺残端成功，但在CTO体部受阻，换Pilot 150导丝通过受阻段，在远端纤维帽进入假腔，多次尝试不能进入真腔。转同侧逆向介入治疗（图24—71—3B、C）。
3.逆向介入治疗。(https://www.daowen.com)
图24—71—2 正向介入治疗
图24—71—3 同侧逆向导丝通过
经圆锥支的Runthrough NS导丝送150cm Finecross微导管至圆锥支，经微导管高选择造影判断同侧侧支走行（图24—71—3B、C），同侧侧支的分支一支与远端纤维帽连接，另一支与右心室支连接，CC1级，重度迂曲。选择后者作为逆向途径，使用Suoh 03导丝在微导管支撑下通过侧支，经右心室支到右冠闭塞段远端，推送微导管至闭塞段远端（图24—71—3D～I）。
逆向微导管交换Ultimate Bro 3导丝穿刺进入CTO段，导丝受阻于CTO体部；经7F AL 0.75指引导管在130cm Finecross微导管支撑下送Pilot 150导丝到达右冠CTO远段假腔，正向微导管不能跟进（图24—71—4A）。正向微导管交换Fielder XT—A导丝，使用Knuckle技术到达右冠CTO远段假腔（图24—71—4B）。退正向微导管，分别使用Ryujin Plus 1.25mm×15mm、2.0mm×15mm球囊扩张CTO段（图24—71—4C、D）。退左冠指引导管，送入6F JR 4指引导管“乒乓”技术至右冠开口，经JR导管送入Pilot 150导丝，在球囊导引下经JR 4导管送入6F Guidezilla延长导管至右冠近段（图24—71—4E）。2.0mm×15mm球囊扩张完成反向CART技术，逆向导丝未能进入延长导管，沿延长导管外面出右冠开口至主动脉窦（图24—71—4F）。
图24—71—4 反向CART技术
沿JR导管送Opticross IVUS导管（Boston Scientific）进入右冠CTO体部，检查逆向导丝在圆锥支开口前10mm至右冠开口这段血管内的位置（图24—71—5A）。发现逆向导丝在全程在血管内膜下，且经内膜下出右冠开口。正向导丝在血管（图24—71—5B～F，IVUS图中1为正向导丝，2为逆向导丝，3为圆锥支导丝）。
退逆向Ultimate Bro 3导丝至右冠近段，IVUS指导下反向CART逆向导丝进入AL指引导管（图24—71—6A～F）。退JR导管，AL导管内球囊锚定逆向导丝，送逆向微导管进入AL导管。交换RG 3导丝体外化，沿RG 3导丝正向送入130cm Finecross微导管至右冠右心室支，退出逆向微导管并将RG 3导丝退至圆锥支保护，经正向微导管送入Sion导丝至右冠远端，退出正向微导管（IVUS图中1为正向导丝，2为逆向导丝，3为圆锥支导丝）。
图24—71—5 逆向导丝经血管内膜下出右冠开口（续后）
（图24—71—5续图）
图24—71—6 IVUS指导下反向CART技术
沿导丝先后送2.0mm×15mm（10～16 atm）、2.5mm×15mm半顺应性球囊（16～18 atm）预扩张右冠近中段狭窄病变段；于右冠近中段病变段由远至近依次植入2.75mm×33mm Firebird 2药物支架（7 atm释放）、3.5mm×23mm Firebird 2药物支架（16 atm释放），再以2.75mm×10mm、3.5mm×10mm高压球囊后扩张支架（14～20 atm），复查造影提示支架内无残余狭窄，边支无受累，远端血流TIMI 3级（IVUS图中1为正向导丝，2为逆向导丝，3为圆锥支导丝）。术中共用造影剂“碘帕醇370”260 ml，术毕血压121/82mmHg，心率90次/分。手术时间200 min。术中及术后无并发症发生（图24—71—7）。
●小结●
使用同侧间隔支侧支血管进行逆向手术可以在以下几种情况下进行：①CABG术后患者，同时存在LAD CTO病变；②左主干严重狭窄病变；③患者左侧冠状动脉存在严重病变，而不适宜在右冠CTO被开通前处理时；④正向技术失败，或使用对侧侧支血管的逆向技术失败后；⑤没有合适的侧支血管时。
图24—71—7 支架植入过程
本例右冠CTO同时合并左冠严重迂曲成角钙化病变。正向失败后，使用C型同侧侧支完成逆向介入治疗。
本例CTO介入在完成第一次反向CART后逆向导丝进入主动脉窦。若没有做IVUS检查，抓捕主动脉窦内的逆向导丝，完成体外化，必定会损伤主动脉窦直至升主动脉，所幸IVUS及时发现了逆向导丝从血管内膜下出右冠开口（图24—71—5），没有造成严重后果。此后，在IVUS指导下正确、顺利完成第二次反向CART。因此，CTO介入治疗，使用IVUS指导有时是不可或缺的。
参考文献
Kambis Mashayekhi1, Michael Behnes, Ibrahim Akin, et al.Novel retrograde approach for percutaneous treatment of chronic total occlusions of the right coronary artery using ipsilateral collateral connections: a European centre experience.EuroIntervention, 2016, 11: 1231—1236.