病例72 LCX近段CTO病变IVUS鉴别微通道抑或桥血管后介入治疗
术者：黄河，范永臻 医院：湘潭市中心医院心内科
●病史基本资料●
●患者女性，61岁。
●主诉：阵发性胸闷2年，再发20余日。
●既往史：高血压。
●辅助检查
入院检查：脑钠肽NT—proBNP和肌钙蛋白T（TnT）正常；肝肾功能。血糖血脂正常。
心电图：窦性心律，ST—T改变。
心脏彩超：左心室舒张功能减低，LVEF 60%。
●冠状动脉造影●
冠状动脉分布呈右冠优势型；左主干无病理狭窄，前降支内膜不光滑，近段狭窄80%，D2开口狭窄75%，远段血流3级；回旋支近段完全闭塞，残端钝型伴有两个分支，残端似乎有微通道向回旋支远段供血，但这个通道似乎起源于残端附近分支开口，向桥血管供血。CTO长度＞20mm，有钙化存在，J—CTO评分3分；右冠中段狭窄50%～75%，远段狭窄30%～40%，远段血流3级，右冠远端左室后侧支向回旋支远段提供CC 1级重度迂曲侧支，PDA近段分支向钝缘支（OM）提供CC 1级中度迂曲侧支（图24—72—1）。
●病变分析及策略选择●
LCX近段CTO节段内可见一条通道，是微通道？抑或残端分支开口处发出的桥血管？不能明确。若是桥血管，一旦当成微通道介入治疗，进入微导管，会发生冠状动脉穿孔风险。因此，该患者介入治疗策略首先利用残端附近的分支行IVUS检查，确定CTO体部的通道是桥血管抑或微通道。若是微通道，可以在微导管辅助下使用Fielder XT—R完成正向介入治疗。若是桥血管，避开这个通道使用中等穿透力导丝正向穿刺。若正向失败，经右冠心外膜侧支逆向介入治疗。因为心外膜2条侧支1级且迂曲，使用Suoh 03导丝逆向通过。做好冠状动脉穿孔的抢救预案准备。
图24—72—1 冠状动脉造影：回旋支近段完全闭塞
图24—72—2 双侧造影及IVUS检查
●手术过程●
1.右侧桡动脉闭塞，穿刺左、右股动脉，均置入7F血管鞘，经左股动脉鞘送7F AL 1.0指引导管至左冠开口，经右股动脉鞘送7F SAL 1.0指引导管至右冠开口。
2.行双侧造影，送Sion Blue指引导丝至残端附近的钝缘支远端，沿钝缘支导丝送入IVUS导管检查回旋支血管残端情况。图24—72—2C显示低密度残端a（图24—72—2B中a处IVUS图像），图24—72—2D显示残端a中有分支影像b（图24—72—2B中b处IVUS图像）。IVUS影像提示CTO内通道是桥血管，起源于残端附近房室沟动脉分支开口。(https://www.daowen.com)
3.正向介入治疗（图24—72—3）：避开桥血管。在135cm Corsair微导管支撑下GAIA Second指引导丝穿刺钝型残端后前行，通过远端纤维帽处对侧造影证实进入假腔，多次回退导丝尝试未能进入真腔。转逆向介入治疗。
4.逆向介入治疗。
（1）经Sion Blue指引导丝引导下先送150cm Caravel微导管至右冠远端PLV支，在微导管支撑下先后送入Sion、Suoh 03指引导丝尝试通过侧支，因重度迂曲尝试失败（图24—72—4A～C）。在指引导丝导引下送150cm Caravel微导管进入PDA近段分支，高选择造影后使用Suoh 03指引导丝通过侧支至远段受血血管OM支。但150cm Caravel微导管反复尝试不能通过侧支，决定采用逆向导丝对吻技术（图24—72—4D～H）。
图24—72—3 正向介入治疗
（2）经Sion Blue指引导丝引导下送135cm Corsair微导管至LCX近段，微导管支撑下送GAIA First导丝避开原GAIA Second穿刺点和房室沟支的桥血管再次穿刺残端，采用平行导丝技术，以右冠逆向过来的Suoh 03指引导丝作为路标前行，最终GAIA First指引导丝通过回旋支闭塞段至OM远段（图24—72—5A～D）。回旋支交换Sion Blue指引导丝后沿导丝送IVUS导管检测，提示CTO中远段（图24—72—5F）及近端纤维帽以下5mm的导丝在真腔（图24—72—5H），CTO近段约5mm导丝在假腔（图24—72—5G）。近端纤维帽两侧可见分支汇入（图24—72—5I）。
5.球囊扩张及支架植入。
沿回旋支导丝入2.0mm×15mm非顺应性球囊预扩张回旋支近中段病变处（8～12 atm），沿导丝在回旋支近中段病变段植入2.5mm×36mm Excel药物支架（8 atm），再以3.0mm×9mm非顺应性球囊扩张支架内（14 atm），入IVUS导管检测示支架贴壁良好，无血栓及夹层，复查造影提示支架内无残余狭窄，边支无受累，远端血流TIMI 3级（图24—72—6）。手术成功，退导丝、球囊、导管。保留股动脉鞘，无菌纱布覆盖包扎。术中共用造影剂320 ml，肝素共8 000 U。术毕血压124/71mmHg，心率77次/分。术中及术后无并发症发生。
图24—72—4 正向介入治疗失败，尝试逆向介入治疗
图24—72—5 正向平行导丝技术及逆向导丝对吻技术
图24—72—6 支架植入过程（续后）
（图24—72—6续图）
●小结●
Margaret B等研究CTO侧支循环类型时发现，RCA CTO（右冠优势）病变19.3%存在桥血管侧支、LAD CTO病变11.1%有桥血管侧支、LCX CTO病变17.2%有桥血管侧支。一般情况下，RCA CTO桥血管多呈“水母”样改变容易识别，而少数情况下LCX CTO或LAD CTO的桥血管侧支难以识别，被术者看成CTO的“微通道”进行介入治疗。当微导管进入桥血管侧支时极易发生冠状动脉穿孔风险。本例LCX CTO从冠状动脉造影影像上极难区分是“桥血管侧支”抑或“微通道”。而IVUS检查能帮助术者区分是哪一类病变，提高了手术的安全性。
参考文献McEntegart MB， Badar AA， Ahmad FA， et al.The collateral circulation of coronary chronic total Occlusions.EuroIntervention， 2016， 11： e1596—e1603.