病例73 经同侧侧支开通RCA长段CTO
●病史基本资料●
●患者男性，55岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛13年，加重2月余。
●简要病史：13年前诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，药物保守治疗，2个月前起症状加重，1个月前冠状动脉造影提示右冠（RCA）CTO，左主干末端40%狭窄；左前降支近段30%狭窄；左回旋支近段80%狭窄，缘支开口99%狭窄；回旋支狭窄予以药物球囊扩张，本次入院处理RCA。
●既往史：心血管危险因素：高血压病史16年；吸烟15支/日，已戒6年。
●辅助检查
实验室检查：Cr 68 μmol/L，TnT 0.012 ng/ml。
图24—73—1 心电图
图24—73—2 ECT心肌灌注扫描
心电图：窦性心律，下壁导联可见异常Q波（图24—73—1）。超声心动图：LA 3.53cm，LVEDD 5.14mm，各房室腔正常大小，心肌厚度正常，下后壁心肌变薄，运动僵硬，余心肌活动尚可，左心功能减低，LVEF 40.6%。ECT心肌灌注扫描药物负荷状态下心肌血流灌注断层显像示：左心室下壁、下侧壁中后段心肌血流灌注明显低下（图24—73—2）。
●冠状动脉造影●
选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。复查造影发现：右优势型，RCA中段完全闭塞，前降支及左主干轻度狭窄，未见明显间隔支供应右冠侧支，左冠有侧支逆供至PDA，但逆灌不高，右冠主支未显影，LCX药物球囊处理处尚通畅（图24—73—3）。
●病例初始策略选择及PCI过程●
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图24—73—3 造影图：右冠CTO
图24—73—4 正向造影似乎在闭塞近端发现“鼠尾”状残端
图24—73—5 Fielder XT—R未能进入RCA中远段血管真腔
图24—73—6 GAIA Third无法通过闭塞病变
图24—73—7 发现同侧侧支血管供应RCA远段
该患者13年前陈旧性下壁心肌梗死药物保守治疗，造影发现RCA CTO，闭塞时间久，长度长，左冠未见理想逆向可用侧支血管，远端血管细小，开通存在挑战，首先正向尝试，因RCA开口严重狭窄，使用6F SAL 0.75指引导管，正向微导管造影可见闭塞近端似乎呈鼠尾状，通过自身前向桥侧支给远端提供侧支循环（图24—73—4），在Corsair微导管支撑下Fielder XT—R导丝未能突破入中远段真腔（图24—73—5），升级至GAIA Third亦不能通过（图24—73—6），导丝降级为GAIA Second，至中段阻力大指引导管被推离冠状动脉口，造影发现有同侧圆锥支给右冠远段提供CCS 2级侧支循环（图24—73—7）。
穿刺左侧桡动脉植入6F鞘，采用“乒乓”技术（图24—73—8），6F SAL 0.75指引导管到位后150cm Finecross微导管支撑下逆行Sion导丝过间隔侧支至后降支（图24—73—9），但因指引导管同轴性及支撑力不够Finecross（图24—73—10）及Corsair微导管（图24—73—11）均不能通过侧支，1.0mm Arttimes球囊6 atm扩张后Finecross微导管通过（图24—73—12）。
图24—73—8 手术过程5
图24—73—9 Sion导引钢丝至后降支
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图24—73—10 Finecross微导管无法通过侧支血管
图24—73—11 Corsair导管无法通过侧支血管
图24—73—12 小球囊扩张后，Finecross微导管通过侧支血管
图24—73—13 微导管高选择造影
图24—73—14 Fielder XT—R易进入左室后侧支分支
图24—73—15 导丝易进入内膜下
图24—73—16 Sion导丝到达右冠中段
图24—73—17 反向CART技术
图24—73—18 Guidezilla支撑下球囊预扩张
图24—73—19 透视下操控另一根Sion导丝通过Guidezilla导管进入RCA—PLA
图24—73—20 Sion导引钢丝进入RCA—PLA
微导管选择性造影可见RCA远端分叉病变严重，PDA至RCA远端有成角（图24—73—13），Sion及Fielder XT—R导丝容易进入PL（图24—73—14），较难进入RCA远端主支，重新正向尝试但导丝进入内膜下（图24—73—15），逆向Sion反复仔细操控通过远端分叉到达RCA中段（图24—73—16），Finecross微导管跟进后逆向GAIA Third导丝，正向2.0mm×15mm球囊反向CART成功（图24—73—17），RG 3导丝体外化，2.0mm球囊远端不能通过，Guidezilla支撑下球囊通过扩张（图24—73—18），深插后另一根Sion导丝进入PL（图24—73—19、图24—73—20，通过指引导管内Guidezilla处需透视下进行，避免导丝暴力推送导致毁损），1.5mm球囊扩张PDA开口（图24—73—21），沿RG 3导丝送入Corsair微导管至PDA（图24—73—22），退出RG 3导丝，交换为Sion导丝，远段支架定位依据逆向微导管造影（图24—73—23），依次植入支架3枚及最后结果（图24—73—24），侧支血管未损伤，退出逆向系统结束手术。1年后复查造影支架通畅（图24—73—25）。
图24—73—21 1.5mm球囊扩张PDA开口
图24—73—22 送入Corsair导管，退出RG 3，变换为Sion导丝
图24—73—23 远段支架定位
图24—73—24 最终结果
图24—73—25 1年后复查
●小结●
RCA CTO部分患者由自身圆锥支提供同侧侧支循环，对于这类患者指引导管深插会导致圆锥支不显影，导致误判降低手术效率，如左冠未见良好侧支供应RCA时可有意识将导管脱离RCA口部造影以期发现同侧侧支。圆锥支至PDA侧支也是间隔侧支，微导管通过困难时的应对策略包括更换微导管（Finecross、Corsair、Caravel和国产APT 1.7F都可尝试），小球囊扩张低压侧支循环，子母导管深插加强指引导管支撑以利通过。对于病变累及RCA远端真分叉时，支架通常选择植入在较大的分支，此时如果逆向导丝是从另外一支进入，需要再放1根导丝至大的分支（双腔微导管支撑下进入较为容易且安全，或者也可像本例患者一样Guidezilla深插接近远端分叉，导丝通过也会容易），放置支架前需把体外化建立轨道的RG 3导丝退出，以免被支架压住难以退出。