病例74 从前降支起始部完全闭塞到左主干双开口的处理及思考
术者：金叔宣 医院：上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 手术日期：2018年1月11日
●病史基本资料●
●患者男性，64岁。
●主诉：活动后胸闷1年余。
●既往史：高血压。
●简要病史：外院造影示前降支无残端CTO；已行冠状动脉CTA，提示闭塞节段钙化不明显。
●冠状动脉造影●
双侧造影提示前降支起始部闭塞，有良好的右向左侧支逆供（图24—74—1）。
●治疗策略●
1.对于前降支起始部完全闭塞，可以选择先顺向IVUS引导的穿刺，或逆向条件好的先逆向导丝通过侧支。
2.前者IVUS导管应置于更靠近LAD的分支，即使实时穿刺成功进入，也有可能在闭塞段进入内膜下，应稍作调整，不能恋战，及时转为逆向，以避免内膜下节段过长丢失重要边支。
3.后者在逆向导丝通过侧支后进攻至左主干附近时，应停下做IVUS指导下的正向准备，以避免导致左主干附近内膜下血肿。
4.此例逆向条件非常好，拟先逆向准备后再正向准备。
●器械准备●
右股动脉径路7F EBU 3.5指引导管，右桡动脉径路6F SAL 1.0指引导管。
Corsair+ Sion Blue至RCA；Runthrough至LCX。
●手术过程●
1.实际操作流程1（描述+影像），见图24—74—2～图24—74—5。
（1）逆向过程：右桡动脉径路6F SAL+Corsair+Sion Blue，引导Corsair至PDA超选造影（图24—74—2），更换导丝为Sion，顺利通过间隔侧支（图24—74—3）。
（2）跟进Corsair至前降支，再次超选造影，明确远段纤维帽结构，并提示较远的对角支较大，且开口有病变，提示植入支架前需进行保护（图24—74—4）。
图24—74—1 前降支起始部完全闭塞，有右向左侧支血管逆供应前降支中远段
图24—74—2 逆向介入治疗
图24—74—3 Sion导丝通过间隔支侧支血管
图24—74—4 微导管至闭塞远端行高选择造影
图24—74—5 逆向Fielder XT—R进入间隔支方向
图24—74—6 调整逆向导引钢丝位置1
图24—74—7 调整逆向导引钢丝位置2
图24—74—8 调整逆向导引钢丝位置3
图24—74—9 调整逆向导引钢丝位置4
图24—74—10 Fielder XT—R进入主动脉内
（3）结合术前CTA提示闭塞节段无钙化存在，故更换导丝为Fielder XT—R，进入间隔支方向，跟进Corsair（图24—74—5）。(https://www.daowen.com)
2.实际操作流程2（描述+影像），图24—74—6～图24—74—9。
（1）右肩位继续调整导丝接近主干（图24—74—6）；转到肝位发现与主干距离很远（图24—74—7）。
（2）转到正位+足位和蜘蛛位也相隔很远，尝试调整导丝方向无法靠近（图24—74—8、图24—74—9）。
3.实际操作流程3（描述+影像），见图24—74—10～图24—74—13。
（1）考虑到Fielder XT—R导丝较软，很少会穿刺到血管结构外，调整方向未果后尝试前送，导丝游离至主动脉内（图24—74—10）。
图24—74—11 抓捕器抓捕逆向导引钢丝1
图24—74—12 抓捕器抓捕逆向导引钢丝2
图24—74—13 球囊扩张后IVUS检查
图24—74—14 IVUS提示逆向导引钢丝全程斑块内走行
（2）以捕获器抓捕导丝建立连接，推送逆向Corsair进入顺向指引导管内（图24—74—11、图24—74—12），以RG 3体外化。
（3）以2.0mm球囊扩张后，IVUS导管检查顺向装入（图24—74—13）。
4.实际操作流程4（描述+影像），见图24—74—14。
IVUS检查提示全程斑块内走行，明确此例为左主干双开口，前降支起始部闭塞。
5.实际操作流程5（描述+影像），见图24—74—15、图24—74—16。
（1）沿RG 3送入KDL导管，送入Sion导丝至之前较大且开口存在病变的对角支（图24—74—15）。
（2）送入Sion Blue至LAD远段，以2.0mm球囊扩张角支开口（图24—74—16），2.5mm球囊扩张前降支闭塞段。
6.实际操作流程6（描述+影像），见图24—74—17。
图24—74—15 经KDL双腔微导管将Sion导丝送至对角支
图24—74—16 球囊扩张
图24—74—17 左主干—前降支串联植入2枚药物洗脱支架
图24—74—18 最终结果
左主干—前降支串联植入2枚药物洗脱支架，并后扩。
●术后结果●
见图24—74—18。
●小结●
1.此例手术非常顺利，原因有二：首先因为逆向的条件非常好，首选了逆向；其次，术前CTA提示闭塞段没有严重钙化，所以逆向选用了Fielder XT—R导丝，而不是更硬的专用导丝去强行调整方向。
2.在Fielder XT—R导丝前出至主动脉内时，已意识到可能是双开口，体外化后用IVUS检查全程都有血管壁结构才放心植入支架。
●讨论●
1.但反思也有，若是闭塞节段内存在严重钙化，Fielder XT—R无法通过而换用更硬的导丝穿刺调整，势必会造成“左主干”周围的大血肿甚或破裂，带来灾难性的后果；碰到这种情况该如何处理？之前没有想过，经此一役，会更加留心。
2.第二个问题，术前的CTA没有提示预警，术后专门把CTA的光盘用做了简单的重建（图24—74—19），发现其实CTA还是有提示的，只是漏掉了，下次碰到类似情况一定仔细研究CTA的结果。
图24—74—19 术前冠脉CT。osLAD：前降支开口；osLCX：回旋支开口